страховая не хочет оплачивать операцию по страховке

[Диспетчер эс]

Доброго всем дня. Может кто сталкивался - человек поехал в гости в Чехию по приглашению к родственникам. Естественно оформив мед страховку, ибо без неё визу не дают. В гостях стало плохо, вызвали скорую - обследовали и сказали что нужна срочная операция на сердце, толи шунтирование, толи стенды какие то ставить. Пока информация скудная. Вопрос в том, что родственники связавшись со страховой получили отказ в оплате операции . (Операция в пересчёте на рубли что то в районе 700 000 руб - страховая выделяет не более 20 000. )Насколько правомерен отказ страховой и можно ли как то у них отсудить потраченную сумму . По телефону  мотивируют тем, что якобы это не страховой случай.

[*Аннушка*]

Кто страховщик?

Ищите их сайт, там размещены Правила страхования выезжающих за рубеж.

Изучайте.

[Диспетчер эс]

Военно-страховая компания (ВСК)

Некоторые выдержки из положений

Цитата

 

"""""""Острым (внезапным) заболеванием в рамках настоящих правил признаётся внезапное расстройство здоровья ( нарушение жизнедеятельности организма), возникшее под воздействием болезнетворных и/или чрезвычайных (для данного организма) раздражителей внешней и/или внутренней среды, которое проявляется изменением структуры и функций организма и требует оказания неотложной медицинской помощи.

Острым (внезапным) не может быть признано заболевание, по которому застрахованный получает плановую терапию, состоит на учёте или обращался к соответствующим мед. специалистам , предшествующее началу поездки, а так же длительно существующие (врождённые), прогрессирующие стойкие паталогические изменения в органах и/или системах, требующие медикаментозного или хирургического  лечения их устранения или снижения негативного влияния на организм.

ПОРЯДОК ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАЗМЕРА УЩЕРБА ( объём страховых обязательств)

при наступлении страховых случаев по программе медицинские и иные расходы включает :....9.1.1.2 Госпитализация : организация экстренной терапевтической, хирургической специализированной помощи, назначенные врачом лечебные и диагностические процедуры, которые должны быть проведены на территории страхования....., медикаменты для последующего лечения не покрываются.

... 11.3 по программе медицинские расходы  к страховым случаям не относятся события и не подлежат оплате расходы на лечение .....связанные с указанными заболеваниями \состояниями/ случаями или их осложнениями /последствиями:.....11.3.7 хирургические вмешательства на сердце и сосудах даже при наличии мед. показаний к их проведению, а так же осложнения , вызванные  этими видами лечения.""""""

 

Я правильно понимаю, что если застрахованный просто обратился с набором необходимых данных для проведения операции и его прооперировали, то в этом случае ему не возмещается. А если экстренно госпитализировали и по состоянию потребовалась экстренная операция , то расходы должны быть возмещены .?. До поездки  застрахованный ни на каком таком учёте не состоял, плановой терапии не получал

[*Аннушка*]

В пп. 11.3.7 Правил прямо указано:

Цитата

11.3. По Программе «Медицинские и иные расходы» к страховым случаям не относятся события, изложенные в п.11.1.-11.2. настоящих Правил, а также не подлежат оплате расходы на лечение, транспортные и медико-транспортные услуги, услуги по медицинской эвакуации или посмертной репатриации, связанные с указанными заболеваниями/состояниями/случаями или их осложнениями/последствиями:

<...>

11.3.7. Хирургические вмешательства на сердце и сосудах (ангиография, ангиопластика, ангиостентирование, ангиошунтирование, в т.ч. аортокоронарное шунтирование, реконструктивные операции на сердце и сосудах, любые виды абляции) даже при наличии медицинских показаний к их проведению, а также осложнения, вызванные этими видами лечения. В том случае, если стоимость процедуры (ангиографии, ангиопластики, стентирования) не возможно исключить (выделить) из общего счета, то она приравнивается к стоимости 3 (трех) суток госпитализации в отделении общего профиля или 2 (двух) суток в отделении реанимации и интенсивной терапии.

 

https://www.vsk.ru/individuals/travel/p/po_rossii_i_za_rubezh/#?tab-docs

Изменено 6 октября, 2019 пользователем *Аннушка*

[Диспетчер эс]

‎07‎.‎10‎.‎2019 в 01:56, *Аннушка* сказал:

В пп. 11.3.7 Правил прямо указано:

 

https://www.vsk.ru/individuals/travel/p/po_rossii_i_za_rubezh/#?tab-docs

Я ещё раз обращаю внимание на тот факт , что  операция была  в экстренной форме. Инфаркт произошёл уже в Чехии. Представители страховой  позже перезванивали с извинениями..( типа кто то из дежурных на тот момент не правильно оценил обстановку)... Посмотрим что будет по приезду. а то может ещё и в суд подать на то, что родственикам  пришлось очень сильно постараться, чтобы набрать нужную сумму....

[*Аннушка*]

2 минуты назад, Диспетчер эс сказал:

операция была  в экстренной форме

У меня нет времени читать за Вас все Правила целиком, но бегло просмотрев их никаких исключений я не нашла.

Общаться со страховщиком должен страхователь, и только в письменном виде.

3 минуты назад, Диспетчер эс сказал:

может ещё и в суд подать на то, что родственикам  пришлось очень сильно постараться, чтобы набрать нужную сумму....

В суд подают не "на то, что", а с конкретными исковыми требованиями, обоснованными нормами законодательства и - в данной ситуации - конкретными пунктами Правил страхования.

[Диспетчер эс]

26 минут назад, *Аннушка* сказал:

У меня нет времени читать за Вас все Правила целиком, но бегло просмотрев их никаких исключений я не нашла.

 

Я и не прошу читать их за меня. Я их очень даже не бегло прочитал, привёл выдержку о том, что оплате подлежит госпитализация , то есть оказании экстренной помощи , в том числе и хирургические вмешательства, которые должны были быть произведены на территории пребывания. Медлить было нельзя, транспортировать на Родину тоже  было нельзя. А так , если прочитать, что не подлежит оплате - так практически всё. Почитал судебную практику- все экстренные оказания помощи в случае отказа страховых судом были присуждены к оплате по возвращению клиента на Родину. А тут целый инфаркт. Представляете чтобы было , если бы родственники денег не нашли ?

[Диспетчер эс]

Продолжение - Кое как добились , что будут возмещать. Ещё один вопрос остался -  операцию оплачивал сын, проживающий в Чехии , в долларах. По правилам страхования возмещается в рублях. Но тот кто платил,он же со страховой договор не заключал, что в рублях  , он просто оплатил,поскольку страховая на тот момент была в отказе. Есть ли какие нормы чтобы потребовать ему и возмещение в долларах ?

[minos66]

Если докажите, что потрачены именно доллары ( И причем здесь доллары (какой кстати страны?), если дело в Чехии происходило? Там валюта вроде крона... чешская.... Документы то об оплате операции не в $$ ведь??)- требуйте сумму в рублях, соответствующую сумме в долларах, пересчитанную по курсу ЦБ на момент исполнения решения суда (ну или момент выплаты, если без суда обошлось). В долларах никто конечно выплачивать не будет.

[Диспетчер эс]

1 час назад, minos66 сказал:

Если докажите, что потрачены именно доллары ( И причем здесь доллары (какой кстати страны?), если дело в Чехии происходило? Там валюта вроде крона... чешская.... Документы то об оплате операции не в $$ ведь??)- требуйте сумму в рублях, соответствующую сумме в долларах, пересчитанную по курсу ЦБ на момент исполнения решения суда (ну или момент выплаты, если без суда обошлось). В долларах никто конечно выплачивать не будет.

Обошлось без суда,выплатить страховая готова ,но в рублях.Потрачены именно доллары.С доказательством ,что потрачены именно доллары всё в порядке.Дело в том,что рублёвый счёт  ( да и вообще любой счёт)в Чехии открывать очень проблематично. Я не знаю почему у них там долларовый открыт,а не кроны.Ещё конечно как вариант заявление плательщика можно приложить,что он просит перечислить застрахованному лицу, но это опять время....

[*Аннушка*]

Диспетчер эс, Вы нерезидент?

25.05.2020 в 20:12, Диспетчер эс сказал:

выплатить страховая готова

Есть письменное подтверждение готовности?