БЛАНК ДОВЕРЕННОСТИ НА ПРАВО ПОЛЬЗОВАНИЯ
И РАСПОРЯЖЕНИЯ ТРАНСПОРТНЫМИ СРЕДСТВАМИ

(Утвержден Приказом Минюста России и МВД России
от 9 ìàðòà 1995 ã. ¹ 9-01-31-95, ¹ 165)

Город (пос.) ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

(почтовый адрес и дата прописью)

______________________________________________________________________________________

Я, гр. _____________________________________________________________________________, проживающий(ая) ______________________________________________________________________,

паспорт серии _______________ ¹ ________________, выданный ____________________________,

(кем, когда)

имея в собственности (распоряжаясь по доверенности с правом передоверия) серия _____________ ¹ __________________, выданной ________________________________________________________

(дата и почтовый адрес нотариальной конторы)

______________________________________________________________________________________

(марка, модель транспортного средства)

_______________________________________________________________________________________,

государственный регистрационный знак _____________________ идентификационный номер (VIN)

______________________________, год выпуска ______________, двигатель ¹ _________________,

шасси (рама) ¹ ___________________________, кузов (коляска) ¹ ___________________________

прицеп ¹ _____________________________, цвет ___________________________________________

паспорт транспортного средства серия _________________________ номер _____________________,

свидетельство о регистрации (техпаспорт) транспортного средства серия ______________________ ¹ __________________, выдано ГАИ _____________________________________________________ “___” ____________ 199 __ ã. состоит на учете в ГАИ _______________________________________ настоящей доверенностью уполномочиваю гр. ______________________________________________

паспорт серии ____________________ ¹ ___________________________, выданный _____________

(кем, когда)

______________________________________________________________________________________, проживающего(ую) _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________.

Оборотная сторона

______________________________________________________________________________________

(содержание доверяемых полномочий)

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Доверенность выдана _____________________________________________________ передоверия.

(с правом, без права)

Срок действия доверенности до _______________________________________________________

Подпись _______________________

“___” _________________ 19 ___ г. настоящая доверенность удостоверена мной __________
____________________________________ нотариусом ______________________________________.

Доверенность подписана гр. ________________________________________ в моем присутствии, личность его установлена, дееспособность проверена.

Зарегистрировано в реестре за № ______________________________________________________

Взыскано государственной пошлины _______________________________________________ руб.

Нотариус _________________________________ Подпись ________________________________

М.П.

Сделано в