Полис ОМС для ребенка

[kli]

Я живу и временно зарегистрирована в городе Салехард, Ямало-Ненецкого Автономного округа, постоянно прописана в Ростове-на-Дону.

В июне 2007 года здесь(в Салехарде) у меня родился ребенок. В июле ему был выдан полис ОМС со сроком действия до 31 декабря 2007 года.

Позавчера отец ребенка(тоже прописан в Ростове, здесь временная регистрация до июля 2008) поехал продлевать полис на 2008 год со всеми необходимыми документами(свид-во о рождении, свид-во об установлении отцовства, паспорт, регистрация со вписанным в нее ребенком и сам полис). В страховой продлевать полис отказались, на основании того, что у ребенка нет местной прописки(со ссылкой на закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации").

Предложили ехать с ребенком по месту прописки и получать полис там.

С момента получения полиса в июле пакет документов, предоставленный страховой компании, согласно которым и был выдан полис, не менялся.

Насколько правомерны действия страховой компании и как получить полис ОМС на ребенка, если я сейчас не могу ехать за ним за 3500 километров, а прописаться здесь просто негде?

Спасибо!

[Маpина]

В июле ему был выдан полис ОМС со сроком действия до 31 декабря 2007 года.

Так понимаю что Вам пошли навстречу предоставив право новорожденному получить мед.обслуживание с учетом сложной жизненной ситуации.

До конца 2007г. Вы должны были решить вопрос с пропиской ребенка в г.Ростове, получить там полис ОМС, оформить временную регистрацию ребенка в г.Салехард, "Прикрепить" малыша к ЛПУ по месту его регистрации.

Формально чиновники правы.

Неужели Вас не предупредили? Почему ребенок не может быть временно зарегистрирован вместе с Вами?

Что теперь делать? Наверное идти на поклон в ОПП и упрашивать оказать содействие. Есть Управление здравоохранения округа (области), есть Управление соц.защиты округа (области), есть губернатор в конце-концов.

В г.Ростов могут Ваши родственники или близкие друзья по доверенности оформить ребенку постоянную прописку в паспортном столе и получить полис ОМС?

[kli]

Тогда полис выдали без проблем и волокиты. Нас ни о чем таком не предупредили.

Погодите! Но ведь ребенок УЖЕ прикреплен к местной поликлинике! На основании чего тогда?

Насколько я помню, оформить прописку к одному из родителей можно только в том случае, если есть справка о том, что ребенок не прописан у другого. В нашем случае такую справку, увы, получить не удастся.

Зайду с другой стороны: пресловутые талоны 3-1 и 3-2 родового сертификата(на обслуживание ребенка в поликлинике первые и вторые полгода жизни) что дают? Пока будет идти бодание со страховой или попытки получить полис в Ростове, на что я могу рассчитывать при походе в поликлинику?

Риторический вопрос: а что делать матери-одиночке без собственного жилья(т.е. без постоянной прописки, а с временной регистрацией)? Получается ее ребенку полис вообще не положено иметь?

[kli]

Почему ребенок не может быть временно зарегистрирован вместе с Вами?

Прошу прощения, проглядела. Ребенок вписан в бланки временной регистрации к обоим родителям, я же специально выделила это жирным в первом сообщении. Постоянной прописки у него нет по причинам, о которых я уже говорила выше.

[Маpина]

Но ведь ребенок УЖЕ прикреплен к местной поликлинике! На основании чего тогда?

На амб.карте есть запись с № полиса ОМС? Срок действия полиса не указан? Посмотрите, плз.

Пока будет идти бодание со страховой или попытки получить полис в Ростове, на что я могу рассчитывать при походе в поликлинику?

Есть возможность не посвещать администрацию ЛПУ в Ваши временные проблемы?

пресловутые талоны 3-1 и 3-2 родового сертификата(на обслуживание ребенка в поликлинике первые и вторые полгода жизни) что дают?

Док, ответь, пожалуйста, ты у нас крупный специалист по данному вопросу.

Как маме грамотно поступить?

[kli]

На амб.карте есть запись с № полиса ОМС? Срок действия полиса не указан? Посмотрите, плз.

карты сейчас нет, но номер полиса там не точно не написан.

Есть возможность не посвещать администрацию ЛПУ в Ваши временные проблемы?

Дело в том, что у нас обязательна регистрация в регистратуре(прошу прощения за тавтологию ) перед посещением любого врача. Имя ребенка, номер полиса и пр. регистрируют в очередь к специалисту на компьютере. Врач ставит галочку, что пациент пришел, вводит туда же диагноз и т.п. Поэтому не светить полис не получится.

[prostodoctor]

В страховой продлевать полис отказались, на основании того, что у ребенка нет местной прописки(со ссылкой на закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации").

Интересно, на какую статью этого закона сослались? Обратитесь в СМО письменно, пусть разъяснят причину отказа.

Зайду с другой стороны: пресловутые талоны 3-1 и 3-2 родового сертификата(на обслуживание ребенка в поликлинике первые и вторые полгода жизни) что дают?

Вам? Ничего. Медучреждению - почти ничего. По талону 3-1 детская консультация (или ЛПУ, в составе которого она находится) вправе получить доплату от фонда соцстраха за диспансерное наблюдение ребенка в течение первого полугодия жизни в размере 1000 рублей за все проводимые лечебно-профилактические мероприятия. Причем вся ента тыща (грязными. Из неё вычитаются подоходный налог и социальные начисления на ФЗП) идет на доплаты персоналу детской консультации (кроме участковых врачей и медсестер), врачам-узким специалистам и работающим с ними медсестрам амбулаторного звена, привлекаемым к оказанию медицинской помощи грудничкам исключительно в плане диспансеризации, а также организаторам здравоохранения в этом ЛПУ на всех. Последним достается обычно самый жирный кусок, т.к. именно они делят этот тощий пирог. Затраты ЛПУ на оказание медпомощи ребенку эти деньги вообще не компенсируют.

По талону 3-2 пока нет НПА, определяющих сумму доплаты, получаемую ЛПУ за диспансеризацию ребенка на втором полугодии жизни.

Так что эти талоны полис никак заменить не могут.

Вообще-то медицинская помощь, в т.ч. плановая, детям до трех лет жизни должна оказываться и без полиса ОМС. В этих случаях в качестве страхователя-гаранта выступает территориальный ФОМС, оплачивающий работу ЛПУ и компенсирующий потом свои затраты путем взаиморасчетов с ФОМСами тех территорий, в которых постоянно зарегистрированы родители таких детей.

Так что в случае отказа в оказании плановой, а тем более экстренной помощи Вашему ребенку в каком-либо медучреждении обратитесь в территориальный ФОМС в Салехарде, попросите поправить товарищей медиков, занимающихся самодеятельностью.

[kli]

Интересно, на какую статью этого закона сослались? Обратитесь в СМО письменно, пусть разъяснят причину отказа.

Ему показали выдержки из ЗА, номера предоставить отказались - "ищите в Гаранте". Письменный отказ тоже не дали.

Насколько я помню, по закону у страховой есть месяц для письменного ответа. К тому же не факт, что он в итоге будет положительным. А все это время ребенок будет без полиса.

У меня такое чувство, что все как-то упустили из виду тот факт, что ребенок временно зарегистрирован в Салехарде вместе с родителями. Неужели это ни на что не влияет?

Вообще-то медицинская помощь, в т.ч. плановая, детям до трех лет жизни должна оказываться и без полиса ОМС. В этих случаях в качестве страхователя-гаранта выступает территориальный ФОМС, оплачивающий работу ЛПУ и компенсирующий потом свои затраты путем взаиморасчетов с ФОМСами тех территорий, в которых постоянно зарегистрированы родители таких детей.

А можно несколько более развернуто? Куда идти, к кому обращаться? Проблема еще и в том, что у ребенка был низкий гемоглобин и в начале января нам предстоит сдать анализ крови и сходить на консультацию к педиатру. Не уверена, что нас примут без полиса.

[prostodoctor]

kli, в ЯНАО должен быть территориальный фонд ОМС (ЯНОФОМС, возможно, обзывается). Вероятно, он как раз в Салехарде как административном центре ЯНАО и находится. Адрес его, извините, не знаю, из РО не видать.

Обращаться надо сначала в детскую консультацию, напомнив там о том, что и без полиса ОМС их помощь ребенку будет оплачена ЯНОФОМСом. Если заупрямятся - тогда в этот самый ЯНОФОМС топайте за подмогой.

У нас дети родителей, постоянно зарегистрированных на северах (мамаши к нам на юга рожать приезжают к своим родителям и детишек по малолетству взращивать), если им менее 3 лет, полисы ОМС обычно не имеют, но без проблем получают медпомощь в нашей больнице.

ЗЫ. Может, мы тут совсем идиоты? Везде медики как медики, лохов-пациентов разводят по полной программе, а мы сидим на своих "зарплатах"-подачках... При этом пациенты двери в кабинеты ногами открывают без всякого пиетета... Хм-м...

[kli]

prostodoctor, спасибо за разъяснения, нашла телефон ТФОМСа, сегодня попробую позвонить.

Тут, видите ли, нельзя всех под одну гребенку. И врачи есть адекватные, и пациенты.