СТАТЬЯ. "ИНФОРМАЦИОННЫЙ ОБМЕН В СИСТЕМЕ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"(А.П.Столбов)("Врач и информационные технологии" n 5, 2005)

"Врач и информационные технологии" N 5, 2005
ИНФОРМАЦИОННЫЙ ОБМЕН В СИСТЕМЕ ОБЕСПЕЧЕНИЯ
ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Наиболее радикальные и масштабные изменения, которые в настоящее время происходят в здравоохранении Российской Федерации, безусловно, связаны с переходом на принципиально новую модель организации обеспечения необходимыми лекарственными средствами льготных категорий граждан в связи с принятием закона N 122-ФЗ от 22.08.2004 г. Со времени его принятия проделана огромная работа:
- Правительством РФ принят ряд постановлений (табл. 1);
- Минздравсоцразвития России и Федеральным фондом ОМС подготовлены и введены в действие нормативно-методические документы, регламентирующие порядок предоставления и оплаты набора социальных услуг отдельным категориям граждан (табл. 2-3);
- отделениями Пенсионного фонда России (ПФР) совместно с территориальными органами социальной защиты населения сформирован федеральный регистр (ФР) граждан, которые в соответствии с указанным законом имеют право на получение набора социальных услуг в виде обеспечения бесплатными лекарствами при амбулаторном лечении;
- в ноябре-январе 2004-2005 годов осуществлена передача региональных сегментов ФР отделениями ПФР в территориальные фонды ОМС, в ходе которой были отработаны технологии обмена данными и их сверки с регистрами застрахованных по ОМС; между ПФР и Федеральным фондом ОМС заключены соглашения "Порядок обмена информацией между отделениями Пенсионного фонда Российской Федерации и территориальными фондами ОМС в ходе реализации федерального закона N 122-ФЗ от 22.08.04 г." (N 1и а/N 3464/91-и от 07.10.04 г. и протокол N 3и/3464/91 от 28.12.04 г.) и "Об использовании средств защиты при организации информационного взаимодействия" (N ГБ-18-32/98СОГ/N 211-91-2004 от 05.11.04 г.);
- территориальными фондами ОМС совместно с органами управления здравоохранением, лечебными учреждениями, аптеками, фармацевтическими организациями (дистрибьюторами) и страховыми медицинскими организациями (СМО) был выполнен большой объем работ по оснащению программно-техническими средствами, организации взаимодействия, подготовке нормативно-методических и распорядительных документов, обучению персонала и т.д.
Таблица 1
Постановления Правительства РФ
-----------------------------------------------------------------¬
¦- О мерах по обеспечению лекарственными средствами отдельных ¦
¦категорий граждан, имеющих право на государственную социальную ¦
¦помощь в виде набора социальных услуг ¦
¦(Постановление от 12.12.04 г. N 769) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦- Об утверждении Правил обращения лиц, подвергшихся воздействию ¦
¦радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также ¦
¦вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и ¦
¦приравненных к ним категорий граждан за предоставлением ¦
¦социальных услуг (Постановление от 28.12.04 г. N 862) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦- О порядке финансирования расходов по предоставлению гражданам ¦
¦государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг¦
¦и об установлении платы за предоставление государственной ¦
¦социальной помощи в виде набора социальных услуг лицам, ¦
¦подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на ¦
¦Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на ¦
¦Семипалатинском полигоне, и приравненных к ним категорий ¦
¦граждан (Постановление от 29.12.04 г. N 864, от 23.04.05 г. ¦
¦N 154 - внесены изменения) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦- О порядке оказания медицинской помощи, санаторно-курортного ¦
¦обеспечения и осуществления отдельных выплат некоторым ¦
¦категориям военнослужащих, сотрудников правоохранительных ¦
¦органов и членам их семей ¦
¦(Постановление от 31.12.04 г. N 911) ¦
L-----------------------------------------------------------------
Таблица 2
Документы Минздравсоцразвития РФ
-----------------------------------------------------------------¬
¦- Об органе, осуществляющем ведение федерального регистра лиц, ¦
¦имеющих право на получение государственной социальной помощи ¦
¦(Приказ МЗСР РФ от 30.09.04 г. N 143) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦- О порядке ведения федерального регистра лиц, имеющих право на ¦
¦получение государственной социальной помощи (Приказ МЗСР РФ от ¦
¦16.11.04 г. N 195) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦- Об утверждении Порядка ведения специального сегмента ¦
¦федерального регистра лиц, имеющих право на получение ¦
¦государственной социальной помощи (Приказ МЗСР РФ от 20.12.04 г.¦
¦N 317) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦- Об утверждении Порядка осуществления ежемесячной денежной ¦
¦выплаты отдельным категориям граждан (в приложении - перечень ¦
¦категорий граждан) (Приказ МЗСР РФ от 30.11.04 г. N 294) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦- О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи ¦
¦гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг ¦
¦(Приказ от 22.11.04 г. N 255) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦- О внесении дополнений в Приказ Минздрава России от 23 августа ¦
¦1999 г. N 328 "О рациональном назначении лекарственных средств, ¦
¦правилах выписывания рецептов" (Приказ от 22.11.04 г. N 257) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦- Об утверждении Порядка предоставления набора социальных услуг ¦
¦отдельным категориям граждан (Приказ от 29.12.04 г. N 328) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦- Об утверждении Порядка осуществления ежемесячной денежной ¦
¦выплаты гражданам, проходящим (проходившим) военную и ¦
¦приравненную к ней службу (Приказ от 29.12.04 г. N 329) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦- Об утверждении Перечня лекарственных средств (Приказы от ¦
¦02.12.04 г. N 296, от 24.12.04 г. N 321, от 31.03.05 г. N 245) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦- Об утверждении подушевого норматива (Приказ от 01.02.05 г. ¦
¦N 111) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦- Об утверждении Типовой формы соглашения о взаимном ¦
¦удостоверении подписей при приеме заявлений об отказе от ¦
¦получения социальных услуг (социальной услуги) ¦
¦(Приказ от 31.03.05 г. N 109) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦- О создании рабочей группы по разработке и сопровождению ¦
¦справочников и классификаторов (Приказ от 13.05.05 г. N 333) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦- Организация работы по дополнительному лекарственному ¦
¦обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на ¦
¦получение набора социальных услуг (Методические рекомендации, ¦
¦утверждены 12.03.05 г.) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦- Об оплате лекарственных средств (Письма от 18.03.05 г. ¦
¦N 984-Пр. и от 19.03.05 г. N 985-Пр.) ¦
L-----------------------------------------------------------------
Таблица 3
Документы Федерального фонда ОМС
-----------------------------------------------------------------¬
¦- Об утверждении Дополнений и изменений в Типовые правила ¦
¦обязательного медицинского страхования граждан (Приказ ФОМС от ¦
¦24.11.04 г. N 74; рег. N 6167 от 06.12.04 г. в Минюсте РФ) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦- О порядке финансирования расходов на реализацию мер ¦
¦социальной поддержки граждан по обеспечению лекарственными ¦
¦средствами (Приказ ФОМС от 29.12.04 г. N 87; рег. N 6326 от ¦
¦14.02.05 г. в Минюсте РФ, Приказ ФОМС от 01.04.2005 г. N 33) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦- Об утверждении Порядка перечисления средств на возмещение ¦
¦ТФОМС расходов фармацевтической организации за отпущенные ¦
¦лекарственные средства отдельным категориям граждан в случае ¦
¦отсутствия в субъекте РФ страховой медицинской организации, ¦
¦осуществляющей деятельность по обеспечению граждан необходимыми ¦
¦лекарственными средствами (Приказ ФОМС от 02.02.05 г. N 9; ¦
¦рег. N 6361 от 28.02.05 г. в Минюсте РФ) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦- Об утверждении форм бухгалтерской отчетности, регистров ¦
¦учета средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных ¦
¦категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами, ¦
¦ведомственной отчетности об использовании средств федерального ¦
¦бюджета (Приказы от 30.12.04 г. N 92, от 21.02.05 г. N 16, ¦
¦от 03.03.05 г. N 21, от 11.04.05 г. N 35) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦- Об утверждении Порядка определения норматива расходов на ¦
¦ведение дела страховых медицинских организаций, осуществляющих ¦
¦обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных ¦
¦категорий граждан, в 2005 г. (Приказ ФОМС от 04.02.05 г. N 11) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦- О дифференциации тарифов на амбулаторно-поликлиническое ¦
¦посещение (Письмо ФОМС от 04.02.05 г. N 435/13) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦- Об утверждении статистического инструментария для организации ¦
¦статистического наблюдения за реализацией мер социальной ¦
¦поддержки отдельных категорий граждан на 2005 г. ¦
¦(Постановления Росстата от 28.12.04 г. N 154 и от 30.12.04 г. ¦
¦N 160) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦- Об утверждении форм ведомственного статистического наблюдения ¦
¦за реализацией мер социальной поддержки отдельных категорий ¦
¦граждан по обеспечению лекарственными средствами (Приказы ¦
¦от 29.12.04 г. N 90, от 21.01.05 г. N 4, от 11.04.05 г. N 36) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦- Методические рекомендации по обеспечению необходимыми ¦
¦лекарственными средствами отдельных категорий граждан при ¦
¦обязательном медицинском страховании (утверждены 30.12.04 г. ¦
¦N 4742/40) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦- Методические рекомендации по организации и проведению ¦
¦медико-экономического контроля за назначением и обеспечением ¦
¦лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих ¦
¦право на получение государственной социальной помощи ¦
¦(утверждены 25.02.05 г. N 844/30-3/И) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦- Методические рекомендации по организации информационного ¦
¦взаимодействия между участниками лекарственного обеспечения ¦
¦отдельных категорий граждан при обязательном медицинском ¦
¦страховании (Приказы от 30.12.04 г. N 91, от 24.05.05 г. N 51 ¦
¦- новая редакция) ¦
L-----------------------------------------------------------------
К сожалению, чрезвычайно жесткие сроки, отведенные на подготовительный период, а также то, что все это происходило одновременно с административной реформой и значительными кадровыми изменениями, не позволили детально проработать все аспекты взаимодействия между субъектами и выполнить все необходимые этапы анализа, системного и технологического проектирования рабочих процессов. В основном именно поэтому при разработке нормативно-методических документов не удалось добиться необходимого уровня формализации, функциональной полноты и непротиворечивости требований, без чего невозможно эффективное использование ИТ. Хотя, как показали многочисленные совещания и обсуждение в отраслевых изданиях и СМИ, были и другие причины. И в этой связи хотелось бы процитировать классика современной информатики Эдсгера Дейкстры, который в свое время писал: "Иногда мы обнаруживаем неприятные истины. И когда это происходит, мы попадаем в затруднительное положение, поскольку утаить их - научная нечестность, сказать же правду - значит вызвать огонь на себя. Если эти истины достаточно неприемлемы, то ваши слушатели психологически неспособны принять их и вы будете ославлены как абсолютно лишенный здравого смысла, опасно революционный, глупый, коварный или какой-то там еще человек... Информатика выглядит тяжело больной от такого противоречия. В целом она хранит молчание и стремится избежать конфликта, переключая внимание на другое".
Определенным образом на процессы указанных изменений повлияли снижение с 01.01.2005 ставки единого социального налога (ЕСН), отчисляемой на ОМС с 3,6 до 2,8% и обусловленный этим переход на новую модель финансирования ОМС. Это потребовало внесения изменений в технологии финансового планирования и информационного взаимодействия между Минфином России, Федеральным и территориальными фондами ОМС.
Следует также заметить, что за последний год сменилась почти треть директоров территориальных фондов ОМС, что не могло не сказаться на их деятельности, в том числе в части реализации Закона N 122-ФЗ.
Рассмотрим основные факторы, определяющие построение организационной и технологической модели информационного взаимодействия между участниками системы предоставления отдельным категориям граждан набора социальных услуг в виде дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО). Как нам представляется, такими факторами являются:
- разнообразие организационно-правовых форм и ведомственной принадлежности участников; это требует однозначного определения через систему соглашений и договоров их обязательств, прав и ответственности, документооборота и отчетности, осуществления контроля, порядка платежей и взаиморасчетов, включая возможные финансовые санкции, а также четкой координации; в этом смысле особенно проблемной является организация взаимодействия с ЛПУ, не работающими в системе ОМС;
- различие принципов учета и страхования граждан, получения ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ) и набора социальных услуг (территориальный, производственный, экстерриториальный); это предопределяет необходимость межтерриториальных взаиморасчетов между фондами ОМС, через которые осуществляется финансирование ДЛО за счет федерального бюджета; следует заметить, что до настоящего времени процедуры взаиморасчетов между ТФОМС по ДЛО нормативно не регламентированы (в то же время заметим, что они предусмотрены в пунктах 2.8. и 6.3. "Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан", утвержденного Приказом Минздравсоцразвития N 328 от 29.12.04 г.);
- отсутствие единого документа, подтверждающего право гражданина на получение набора социальных услуг; в условиях практической невозможности обеспечить сегодня доступ всех лечебных учреждений и аптек к актуальным данным федерального регистра в режиме "онлайн" это существенно усложняет технологию контроля за выпиской рецептов и отпуска лекарств и делает необходимой (вынужденной) отсроченную оплату за лекарства;
- целесообразность (необходимость?!) унификации технологий:
- персонифицированного учета и взаиморасчетов по ОМС и ДЛО;
- обеспечения лекарствами федеральных и региональных льготников (об этом уже доложено Правительству РФ).
В то же время практически во всех субъектах Российской Федерации сейчас эти технологии не унифицированы, что существенно усложняет работу врачей и приводит к значительным дополнительным издержкам;
- отсутствие единой инфраструктуры защищенного обмена электронными документами по открытым каналам связи с использованием электронной цифровой подписи (ЭЦП; основой этой инфраструктуры являются удостоверяющие центры); сегодня это одна из тех проблем, нерешенность которых сдерживает развитие применения современных компьютерных технологий и телекоммуникаций в здравоохранении и социальной сфере; самым острым и сложным здесь являются оснащение и организация использования средств защиты информации (СЗИ) и ЭЦП в лечебных учреждениях и аптеках.
Представляется, что на региональном уровне организация защищенного электронного документооборота и создание соответствующей инфраструктуры должны осуществляться на основе соглашений между отделениями ПФР, территориальными фондами ОМС, органами управления здравоохранением, МИАЦ, ЛПУ и аптеками. Можно считать, что начало этому уже положено: между ФОМС и ПФР подписано соглашение об использовании средств защиты при организации информационного взаимодействия. В соответствии с этим соглашением ПФР и ФОМС договорились о координации работ по созданию и развитию инфраструктуры защищенного обмена данными. Сейчас в ПФР уже имеются около 30 удостоверяющих центров в субъектах РФ. В качестве стандарта в ПФР и фондах ОМС принята платформа VipNet.
Не вполне понятна ситуация с оснащением (и анализом оснащенности) ЛПУ и аптек программно-техническими средствами для ведения персонифицированного учета по ДЛО. Несмотря на то, что Постановлением Правительства РФ от 23.03.05 г. N 154 предусмотрено направление до 3% от общего объема средств на ДЛО на ведение дел, в том числе и на информационно-технические мероприятия, механизм реализации этих мер до сих пор не определен. При этом необходимо иметь в виду, что:
- в соответствии со статьями 86 и 87 Бюджетного кодекса РФ расходы на оснащение компьютерной техникой и программным обеспечением лечебно-профилактических учреждений должны осуществляться за счет средств соответствующих бюджетов - субъектов Федерации и муниципальных образований по принадлежности;
- сейчас только часть аптек находится в государственной и муниципальной собственности.
Кроме того, анализ нормативно-методических документов Минздравсоцразвития РФ и ФОМС показал, что:
- имеет место недостаточная регламентация процедур (и алгоритмов) в части формирования заявок на лекарственные средства, взаимных обязательств и ответственности ЛПУ, органов управления здравоохранением и фарморганизаций (аптек) по ним, а также информирования ЛПУ о наличии лекарств в аптеках;
- отсутствует реальный механизм стимулирования и мотивации врачей к рационированию назначения лекарств; в этом плане взаимоотношения между территориальными фондами ОМС и лечебными учреждениями также методически не определены и нормативно не регламентированы, в том числе и с точки зрения показателей и критериев оценки деятельности и ее ИТ-обеспечения;
- технологически нерациональной и весьма неудобной для врачей является принятая сейчас различная система кодирования льготных категорий граждан в медицинских документах (статистических талонах и рецептах) и при ведении федерального регистра.
Безусловно, самым положительным образом на реализацию новой модели ДЛО повлияло то обстоятельство, что за последние полтора-два года почти треть субъектов Федерации участвовала в реализации решений Правительства России о дополнительном финансировании ОМС неработающих пенсионеров и их льготного лекарственного обеспечения за счет средств ПФР. Были отработаны технологии учета и обмена персонифицированными данными о медицинской помощи и лекарствах, отпущенных по льготным рецептам, между отделениями ПФР, территориальными фондами ОМС, лечебными учреждениями, аптеками и СМО. За этот период количество терфондов ОМС, в которых ведутся сводные регистры застрахованных, увеличилось с 68 до 86, а персонифицированные базы данных учета медпомощи - с 35 до 57. Кроме того, в ходе этой работы был также накоплен опыт использования СЗИ и ЭЦП. Надо сказать, что организация применения ЭЦП была отработана также в процессе взаимодействия территориальных фондов ОМС с налоговыми органами при реализации концепции "одного окна" при регистрации страхователей.
Рис. 1. Схема информационного обмена между участниками
системы ДЛО
ОСНОВНЫЕ ИНФОРМАЦИОННЫЕ ПОТОКИ
НСИ, цены на ЛС
--------------¬ Деньги -----------------¬ ¦ ----------------¬
¦ Минфин РФ +--------->¦Федеральный фонд¦<-----+ МЗСР РФ ¦
¦казначейство ¦<---------¦ ОМС ¦¦ ¦Росздравнадзор ¦
L-------------- Отчеты L---------------+- L----------------
/ / ¦
¦ ¦ ¦
Бюджетные ¦ ¦ ¦
заявки -----¦ ¦Отчеты ¦ Сч + Сч + РЭ
¦ ¦ ¦ М Л
¦ ¦ / ¦
--------------¬ Рг ------+----+-------------¬ ¦ ----------¬
¦Отделение ПФР¦ ¦ ¦ ---------------------¬ ¦ ¦ ¦ ТФОМС ¦
¦ --------¬ +-------+>¦Территориальный фонд¦ ¦<----->¦ других ¦
¦ ¦РЕГИСТР¦ ¦<------+-+ ОМС ¦ ¦<----->¦субъектов¦
¦ L-------- ¦ ¦ ¦ L--------------------- ¦ ¦ ¦ РФ ¦
L--------------Соб ¦ -----¬ ------------¬ ¦ ¦ L----------
----------¬ МЛ ¦ ¦ Рг ¦ ¦ СП БДмл ¦ ¦ ¦
¦ ТОУЗ +------>¦ L----- L------------ ¦ Рг запросы и
L----T----- ¦ L--T--T------------T----T- уведомления
¦ ¦ /¦ -+¬ Р- / /¦-РЭ ¦- Рг
Заявка ¦ Справочник ¦ ¦ ¦ ¦НСИ РЦ ¦ ¦ ¦ ¦
на ЛС--¦ врачей ¦ ¦/ / ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Рг ? -- + + - - - - -+ + +- - +- -¬
¦ ¦ Страховая медицинская
¦ ¦ организация ¦ Заявка на ЛС
¦ ¦ L- T T- - T- - - T T T- - T - - в ТОУЗ
¦ Сч--¦ ¦-РЭ ¦полис ¦ ¦-+----+- Сч /
¦ ¦ Л ¦ ¦ ¦ ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ М ¦
/ / ¦ / ¦ ¦ ¦/ / ¦
------------------+--¬ / -+-+-------------------+-----¬
¦ ФАРМОРГАНИЗАЦИЯ ¦ СНИПС¦ Лечебное ¦
¦ ¦ -----¬ ¦ учреждение ¦
¦ ---------¬ ¦ ¦Гра-¦ ¦ --------¬ ¦
¦ ¦ АПТЕКА ¦<----+--+жда-¦<+---+РЕЦЕПТ ¦ ¦
¦ L--------- ¦ ¦нин ¦ ¦ L-------- ¦
L--------------------- L----- L-----------------------------
Счета-реестры:
Сч - за лекарства
Л
Сч - за медпомощь
М
Р - реестр рецептов
РЦ
Рг - регистр
Соб - сводный реестр
МЛ
РЭ - результаты экспертизы
Обобщенная схема информационного обмена между участниками системы ДЛО показана на рис. 1. В настоящее время в качестве основного принят вариант без участия СМО (поэтому на рисунке они показаны пунктиром). Порядок и рекомендованные форматы (стандарты) файлов обмена данными описаны в документах, перечисленных в табл. 3.
Ключевым элементом системы ДЛО является федеральный регистр (ФР) лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, в котором в качестве уникального идентификатора гражданина используется страховой номер индивидуального лицевого счета в системе учета Пенсионного фонда - СНИЛС.
Актуальные данные регионального сегмента ФР с установленной периодичностью передаются отделением ПФР в Территориальный фонд ОМС, а им - потребителям: ЛПУ, СМО и фарморганизациям (аптекам).
Обмен данными в электронном виде осуществляется с использованием файлов персонифицированных реестров:
- медицинских услуг;
- выписанных рецептов;
- отпущенных лекарственных средств.
В качестве персонального идентификатора в реестрах также используется СНИЛС. Форматы (стандарты) обмена данными определены в "Методических рекомендациях по организации информационного взаимодействия..." (табл. 3).
Для ведения автоматизированного учета и обмена данными в системе ДЛО используются классификаторы и справочники:
- лекарственных средств и (в соответствии с Перечнем, утвержденным Приказами МЗСР РФ от 02.12.2004 г. N 296, от 24.12.04 г. N 321, от 31.03.05 г. N 245) и предельных цен возмещения за лекарства (Приказ Росздравнадзора от 27.12.04 г. N 702-Пр/04); для представления справочных данных о лекарственных средствах используются вспомогательные справочники;
- международный классификатор болезней (МКБ-10);
- стандартов медицинской помощи;
- медицинских услуг;
- лечебно-профилактических учреждений;
- врачей и фельдшеров, имеющих право на выписку льготных рецептов;
- территориальных фондов ОМС;
- страховых медицинских организаций;
- фармацевтических организаций;
- аптек (пунктов отпуска лекарств);
- административно-территориальных образований (ОКАТО).
Начиная с ноября 2004 г., Приказами Минздравсоцразвития России введены в действие около сотни стандартов медицинской помощи (Приказы N 228 от 22.11.04 г., N 129 от 11.02.05 г.). Они опубликованы в виде так называемых матриц - табличного представления клинических протоколов, включающих перечни услуг и лекарств, частоту их назначения, кратность услуг (однако в них нет ожидаемых результатов лечения). Стандарты имеют следующую структуру:
1. Модель пациента:
- возрастная категория;
- нозологическая форма (код по МКБ-10);
- фаза - стадия - осложнение;
- условие оказания.
1.1. Диагностика - перечень услуг.
1.2. Лечение - перечень услуг + медикаменты.
Перечни услуг и медикаментов представлены в табл. 4.
Таблица 4
Документы Федерального фонда ОМС
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Для услуг ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦<код - наименование - частота - среднее количество> ¦
¦где код услуги приведен в соответствии с "Номенклатурой работ и ¦
¦услуг в здравоохранении", утвержденной Минздравсоцразвития РФ ¦
¦12 июля 2004 г. ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ Для медикаментов ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦<ФТ-группа - АТХ-группа - МНН - частота - ОДД - ЭКД>, ¦
¦где ФТ-группа и АТХ-группа - наименования ¦
¦фармако-терапевтической и анатомо-терапевтико-химической групп, ¦
¦соответственно; ¦
¦МНН - международное непатентованное название; ¦
¦ОДД - ориентировочная дневная доза; ¦
¦ЭКД - эквивалентная курсовая доза ¦
L-----------------------------------------------------------------
Очевидно, что описанная информационная модель стандарта достаточно формализована, может быть легко закодирована (при наличии соответствующих классификаторов и справочников) и использована для представления стандартов в машинном виде. Иными словами, становится возможной автоматизированная проверка соответствия назначенных пациенту лекарств рекомендованным стандартам медицинской помощи. Это в свою очередь позволит существенно сократить трудозатраты врачей, связанные с рутинной обработкой реестров в процессе медико-экономического контроля за назначением лекарств и экспертизы качества медицинской помощи.
Росздравнадзором подготовлен справочник лекарственных средств, который представлен в виде файлов таблиц MS Exel для каждого субъекта РФ. Строки таблицы этого справочника имеют следующую структуру (перечень граф):
- регистрационный номер (уникальный код лекарственного средства);
- торговое наименование;
- производитель;
- МНН;
- лекарственная форма;
- дозировка;
- код и наименование ФТ-группы;
- зарегистрированная цена (без НДС; рублей за упаковку);
- предельная цена возмещения (рублей за упаковку).
Доведение справочников и классификаторов до потребителей предусмотрено через информационно-справочную систему Федерального фонда ОМС и территориальные фонды ОМС. В настоящее время образована рабочая группа по разработке и сопровождению необходимых справочников и классификаторов (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.05.05 г. N 333), Центральным научно-исследовательским институтом организации и информатизации здравоохранения по заказу Федерального фонда ОМС осуществляется подготовка справочников и классификаторов в виде DBF-файлов.
Эффективное информационное взаимодействие между участниками системы ДЛО может быть реализовано только на основе стандартов и унифицированных технологических решений. В настоящее время Федеральным фондом ОМС подготовлены единые технические требования к программным средствам персонифицированного учета в системе дополнительного лекарственного обеспечения. Очевидно, их принятие и опубликование будут способствовать унификации программного обеспечения, повышению его качества, снижению расходов на сопровождение и эксплуатацию.
Весьма перспективным представляется также переход к использованию машиночитаемой формы рецепта на основе применения штриховых кодов. Например, стандарт двухмерного штрихового кодирования PDF417, который недавно был принят Минздравом РФ в качестве стандарта для маркировки препаратов крови, обеспечивает возможность кодированной записи до 2000 символов на площади размером с почтовую марку.
В заключение хотелось бы еще раз отметить, что неинструментальная работа с данными по учету и контролю за обеспечением лекарственными средствами льготных категорий граждан практически невозможна. Сквозная автоматизация персонифицированного учета и контроля за назначением и отпуском лекарственных средств, безусловно, позволит более рационально использовать ресурсы здравоохранения, повысить качество медицинской помощи и ее доступность для граждан России. Однако для этого предстоит решить еще множество непростых правовых, методических, организационных и технических проблем, только некоторые из которых были здесь кратко рассмотрены.
МИАЦ РАМН, г. Москва
А.П.СТОЛБОВ