КНИГА УЧЕТА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИЕЙ

Приложение N 3
к Порядку обеспечения родовыми
сертификатами государственных и
муниципальных учреждений
здравоохранения, их учета
и хранения, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 28 ноября 2005 г. N 701

КНИГА
УЧЕТА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ
ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИЕЙ
_____________________________________ _____________ ______________
(наименование женской консультации) (ОГРН) (ИНН)
----T----T------T-------T-----------------T-----------------------T-----------------T-------T-------T---------------------¬
¦ N ¦Дата¦Коли- ¦Коли- ¦Реквизиты родовых¦ Получатель родовых ¦Реквизиты кореш- ¦Коли- ¦Подпись¦ Лицо, ответственное ¦
¦п/п¦ ¦чество¦чество ¦ сертификатов ¦ сертификатов (или ¦ков родовых сер- ¦чество ¦лица, ¦ за хранение родовых ¦
¦ ¦ ¦родо- ¦выдан- ¦ ¦ лицо, сдающее ¦тификатов ¦воз- ¦получа-¦ сертификатов и ¦
¦ ¦ ¦вых ¦ных ¦ ¦ корешки) ¦ ¦вращен-¦ющего ¦ корешков родовых ¦
¦ ¦ ¦серти-¦родо- +------T----------+------T-----T----------+------T----------+ных ¦бланки,¦ сертификатов ¦
¦ ¦ ¦фика- ¦вых ¦серия ¦ N ¦Ф.И.О.¦долж-¦заявка <*>¦серия ¦ N ¦кореш- ¦возвра-+------T---------T----+
¦ ¦ ¦тов в ¦серти- ¦ +----T-----+ ¦ность+---T------+ +----T-----+ков ¦щающего¦Ф.И.О.¦должность¦под-¦
¦ ¦ ¦нали- ¦фикатов¦ ¦ с ¦ по ¦ ¦ ¦ N ¦ дата ¦ ¦ с ¦ по ¦родовых¦корешки¦ ¦ ¦пись¦
¦ ¦ ¦чии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦серти- ¦родовых¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фикатов¦серти- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фикатов¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+------+-------+------+----+-----+------+-----+---+------+------+----+-----+-------+-------+------+---------+----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦
+---+----+------+-------+------+----+-----+------+-----+---+------+------+----+-----+-------+-------+------+---------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----+------+-------+------+----+-----+------+-----+---+------+------+----+-----+-------+-------+------+---------+-----
--------------------------------
<*> Для структурных подразделений женской консультации.