КНИГА УЧЕТА РАСЧЕТОВ С ПАЦИЕНТАМИ ПО ЗАКАЗ-НАРЯДАМ НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ. ФОРМА no. 16-МЗ

---------------------------------------------------------------------¬
¦ Форма 16-МЗ¦
¦___________________________ Утверждена¦
¦ наименование учреждения приказом Министерства¦
¦ здравоохранения СССР¦
¦ от 30 декабря 1987 г. No. 1337¦
¦ ¦
¦ КНИГА ¦
¦ учета расчетов с пациентами по заказ-нарядам на ¦
¦ изготовление зубных протезов ¦
¦ за ________________ 19 г. ¦
L---------------------------------------------------------------------
-----T-------T--------T---------------T---------T-----------------------------------------------------¬
¦Дата¦ Заказ-¦Фамилия,¦Общая стоимость¦ Дата ¦ Получено от пациента ¦
¦за- ¦ наряд ¦ имя, ¦ исполненных ¦получения+---------------T-------------------------------T-----+
¦пи- +---T---+отчество¦ ортопедических¦готового ¦ ¦ денежных средств ¦Итого¦
¦си ¦но-¦да-¦пациента¦ работ и изра- ¦ протеза ¦ драгметаллов +---------------T---------------+ на ¦
¦ ¦мер¦та ¦ ¦ сходованных ¦пациентом¦ ¦предварительная¦ окончательный ¦сумму¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ материалов ¦ ¦ ¦ оплата ¦ расчет ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---T------T----+---T------T----+---T------T----+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦да-¦номер ¦сум-¦да-¦номер ¦сум-¦да-¦номер ¦сум-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦та ¦при- ¦ма ¦та ¦при- ¦ма ¦та ¦при- ¦ма ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦емной ¦ ¦ ¦емной ¦ ¦ ¦емной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦квита-¦ ¦ ¦квита-¦ ¦ ¦квита-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нции ¦ ¦ ¦нции ¦ ¦ ¦нции ¦ ¦ ¦
+----+---+---+--------+---------------+---------+---+------+----+---+------+----+---+------+----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---+---+--------+---------------+---------+---+------+----+---+------+----+---+------+----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---+---+--------+---------------+---------+---+------+----+---+------+----+---+------+----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+---+---+--------+---------------+---------+---+------+----+---+------+----+---+------+----+------
и далее до конца