КНИГА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Приложение No. 3
к Инструкции о порядке
обеспечения бланками
листков нетрудоспособности,
их учета и хранения

КНИГА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
______________________________________ ______________ ____________
наименование организации ОГРН ИНН
----T----T------T------T----------T--------------------T-----------T-----T-------T--------------------¬
¦No.¦Дата¦Коли- ¦Коли- ¦Реквизиты ¦ Получатель бланков ¦ Реквизиты ¦Коли-¦Подпись¦Лицо, ответственное ¦
¦п/п¦ ¦чество¦чество¦ бланков ¦ (или лицо, сдающее ¦ корешков ¦чест-¦лица, ¦за хранение бланков ¦
¦ ¦ ¦блан- ¦выдан-¦ ¦ корешки) ¦ бланков ¦во ¦получа-¦ и корешков бланков ¦
¦ ¦ ¦ков в ¦ных ¦ ¦ ¦ ¦воз- ¦ющего ¦ ¦
¦ ¦ ¦нали- ¦блан- +-----T----+------T-----T-------+-----T-----+вра- ¦бланки,+------T-----T-------+
¦ ¦ ¦чии ¦ков ¦серия¦ No.¦Ф.И.О.¦долж-¦заявка ¦серия¦ No. ¦щен- ¦возвра-¦Ф.И.О.¦долж-¦подпись¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ность¦ <*> ¦ +--T--+ных ¦щающего¦ ¦ность¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-T--+------+-----+--T----+ ¦с ¦по¦ко- ¦корешки¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с¦по¦ ¦ ¦N ¦Дата¦ ¦ ¦ ¦реш- ¦бланков¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ков ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦блан-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ков ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+------+------+-----+-+--+------+-----+--+----+-----+--+--+-----+-------+------+-----+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦6¦ 7¦ 8 ¦ 9 ¦10¦ 11 ¦ 12 ¦13¦14¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦
+---+----+------+------+-----+-+--+------+-----+--+----+-----+--+--+-----+-------+------+-----+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----+------+------+-----+-+--+------+-----+--+----+-----+--+--+-----+-------+------+-----+--------
--------------------------------
<*> Для структурных подразделений медицинской организации (участковая больница, ФАП).