КНИГА ПРОТОКОЛОВ ЗАСЕДАНИЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ

Приложение No. 1
к Инструкции (пп. 85, 86, 94,
95, 113, 116, 123, 125, 145,
151, 188, 199, 200, 202, 203,
212, 224, 225, 239, 240, 246)
КНИГА
ПРОТОКОЛОВ ЗАСЕДАНИЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
_______________________________________________
(наименование комиссии)
----T---------------T---------T--------------T------------T----------¬
¦No.¦Фамилия, имя, ¦Жалобы и ¦Данные объек- ¦Заключение ¦Заключе- ¦
¦п/п¦отчество, да- ¦краткий ¦тивного обсле-¦ВВК о ка- ¦ние штат- ¦
¦ ¦та рождения ¦анамнез ¦дования, ре- ¦тегории ¦ной ВВК ¦
¦ ¦(день, месяц, ¦ ¦зультаты спе- ¦годности к ¦ ¦
¦ ¦год), воинское ¦ ¦циальных ис- ¦военной ¦ ¦
¦ ¦звание, зани- ¦ ¦следований, ¦службе, ¦ ¦
¦ ¦маемая долж- ¦ ¦диагноз (по- ¦службе по ¦ ¦
¦ ¦ность, войско- ¦ ¦русски) и зак-¦специаль- ¦ ¦
¦ ¦вая часть, ¦ ¦лючение ВВК о ¦ности и др. ¦ ¦
¦ ¦призван на во- ¦ ¦причинной свя-¦ ¦ ¦
¦ ¦енную службу ¦ ¦зи увечья (ра-¦ ¦ ¦
¦ ¦(указать при- ¦ ¦нения, травмы,¦ ¦ ¦
¦ ¦зывную комис- ¦ ¦контузии), за-¦ ¦ ¦
¦ ¦сию города, ¦ ¦болевания ¦ ¦ ¦
¦ ¦района субъек- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦та Российской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Федерации, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦день, месяц, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦год), поступил ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦по контракту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦на военную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦службу (день, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦месяц, год, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦кем отобран), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦кем направлен ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦на освидетель- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ствование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+---------+--------------+------------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+---------------+---------+--------------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------------+---------+--------------+------------+-----------