КНИГА ПРОТОКОЛОВ ЗАСЕДАНИЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ

Приложение 10
к Инструкции,
утв. Приказом Минюста РФ
от 26.08.2003 No. 206
КНИГА
ПРОТОКОЛОВ ЗАСЕДАНИЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
_____________________________________________
(наименование комиссии)
----T---------------T--------T---------------T----------------T------¬
¦No.¦Фамилия, имя, ¦Жалобы ¦Данные объек- ¦Заключение ВВК ¦Заклю-¦
¦п/п¦отчество, год ¦и крат- ¦тивного иссле- ¦о категории ¦чение ¦
¦ ¦рождения, спе- ¦кий ¦дования, ре- ¦годности к во- ¦выше- ¦
¦ ¦циальное зва- ¦анам- ¦зультаты спе- ¦енной службе, ¦стоя- ¦
¦ ¦ние, место ¦нез ¦циальных ис- ¦службе в орга- ¦щей ¦
¦ ¦службы, зани- ¦ ¦следований, ¦нах уголовно- ¦ВВК ¦
¦ ¦маемая долж- ¦ ¦диагноз (по- ¦исполнительной ¦ ¦
¦ ¦ность, когда ¦ ¦русски) и зак- ¦системы, служ- ¦ ¦
¦ ¦поступил на ¦ ¦лючение ВВК о ¦бе по специаль- ¦ ¦
¦ ¦службу в ор- ¦ ¦причинной свя- ¦ности (в долж- ¦ ¦
¦ ¦ганы УИС, кем ¦ ¦зи увечья (ра- ¦ности) и др. ¦ ¦
¦ ¦направлен на ¦ ¦нения, травмы, ¦ ¦ ¦
¦ ¦освидетельст- ¦ ¦контузии), за- ¦ ¦ ¦
¦ ¦вование ¦ ¦болевания ¦ ¦ ¦
+---+---------------+--------+---------------+----------------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+---------------+--------+---------------+----------------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------------+--------+---------------+----------------+-------
Председатель ВВК ________________________________
(специальное звание,
фамилия и инициалы)
М.П. Члены комиссии __________________________________
(специальное звание,
фамилия и инициалы)
__________________________________
(специальное звание,
фамилия и инициалы)
"__"_____________ 200_ г.