ИТОГОВАЯ ВЕДОМОСТЬ ОЦЕНКИ УРОВНЯ СОДЕРЖАНИЯ АВТОМОБИЛЬНОЙ ДОРОГИ (ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ УРОВНЯ СОДЕРЖАНИЯ). ФОРМА no. 1

Приложение 6
к Временному руководству
по оценке уровня содержания
автомобильных дорог
Форма 1
ИТОГОВАЯ ВЕДОМОСТЬ ОЦЕНКИ УРОВНЯ СОДЕРЖАНИЯ
АВТОМОБИЛЬНОЙ ДОРОГИ
Название дороги: _________________________________________________
Эксплуатационная категория дороги: _______________________________
Адрес участка, км: _______________________________________________
Характерный период (зима / лето): ________________________________
Требуемый уровень содержания: ____________________________________
Дата ____________
--------------T------------------------------------T-----------------¬
¦ Текущий ¦Оценка уровня содержания конструк- ¦Общая оценка ¦
¦ километраж, ¦тивных элементов ¦уровня содержания¦
¦ км +------T-------T----------T----------+ ¦
¦ ¦проез-¦земля- ¦искусст- ¦обустройс-¦ ¦
¦ ¦жая ¦ное по-¦венное со-¦тво и обс-¦ ¦
¦ ¦часть ¦лотно ¦оружение ¦тановка ¦ ¦
+-------------+------+-------+----------+----------+-----------------+
¦ - ¦ Да ¦ Да ¦ Да ¦ Да ¦ Да ¦
¦ - ¦ Нет ¦ Да ¦ Да ¦ Да ¦ Нет ¦
¦ - ¦ Да ¦ Нет ¦ Да ¦ Да ¦ Нет ¦
¦ - ¦ Да ¦ Да ¦ Нет ¦ Да ¦ Нет ¦
¦ - ¦ Да ¦ Да ¦ Да ¦ Нет ¦ Нет ¦
¦ - ¦ Да ¦ Нет ¦ Нет ¦ Да ¦ Нет ¦
¦ - ¦ Да ¦ Да ¦ Нет ¦ Нет ¦ Нет ¦
¦ - ¦ Да ¦ Да ¦ Да ¦ Да ¦ Да ¦
¦ - ¦ Да ¦ Да ¦ Да ¦ Да ¦ Да ¦
¦ - ¦ Да ¦ Да ¦ Да ¦ Да ¦ Да ¦
¦ - ¦ Да ¦ Да ¦ Да ¦ Да ¦ Да ¦
¦ - ¦ Да ¦ Да ¦ Да ¦ Да ¦ Да ¦
¦ - ¦ Да ¦ Да ¦ Да ¦ Да ¦ Да ¦
¦ - ¦ Да ¦ Да ¦ Да ¦ Да ¦ Да ¦
¦ - ¦ Да ¦ Да ¦ Да ¦ Да ¦ Да ¦
¦ - ¦ Да ¦ Да ¦ Да ¦ Да ¦ Да ¦
¦ - ¦ Да ¦ Да ¦ Да ¦ Да ¦ Да ¦
L-------------+------+-------+----------+----------+------------------
Примечание. При соответствии уровня содержания отдельных
конструктивных элементов и всей дороги требуемому уровню в таблице
ставится оценка "Да". При несоответствии ставится оценка "Нет".
Итого обследовано: ____________________ км
Соответствует заданному уровню: _______ км
Не соответствует заданному уровню: ____ км
Заказчик _____________ Исполнитель ____________