КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ПО ЛАБОРАТОРНО ПОДТВЕРЖДЕННЫМ СЛУЧАЯМ ГРИППА С ЛЕТАЛЬНЫМ ИСХОДОМ

Приложение N 17
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека
от 31.03.2005 N 373

Кому представляется ______________ Представляют:
__________________________________ Опорные базы - в Федеральный
наименование, адрес получателя центр по гриппу и ОРВИ/Центр
Учреждение (отправитель) экологии и эпидемиологии
__________________________________ гриппа (по принадлежности)
город, e-mail, факс, телефон
Адрес учреждения _________________ Электронная почта, факс
__________________________________ Еженедельно
республика, край, область, город
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ
ДАННЫЕ ПО ЛАБОРАТОРНО ПОДТВЕРЖДЕННЫМ СЛУЧАЯМ ГРИППА
С ЛЕТАЛЬНЫМ ИСХОДОМ
----------T----T-------------T------------------T------------------------------------¬
¦ФИО ¦Воз-¦ Даты ¦Эпидемиологичес- ¦ Тяжесть течения заболевания ¦
¦больного,¦раст¦ ¦кие данные ¦ ¦
¦от кото- ¦ +------T------+---------T--------+--------T---------T--------T--------+
¦рого был ¦ ¦Начала¦Смерти¦Вспышка ¦Споради-¦Выражен-¦Уровень ¦Наличие ¦Характер¦
¦выделен ¦ ¦забо- ¦ ¦в коллек-¦ческий ¦ность ¦поражения¦осложне-¦неотлож-¦
¦вирус ¦ ¦лева- ¦ ¦тиве <*> ¦случай ¦лихорад-¦дыхатель-¦ний ¦ных сос-¦
¦гриппа ¦ ¦ния ¦ ¦ ¦ ¦ки (max ¦ных путей¦(пневмо-¦тояний ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦t град.)¦ ¦ния, ¦(ИТЭП, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отиты, ¦ИТШ, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦синуситы¦ОДНОССН,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и др.) ¦ОСЛТ, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦С, ГС) ¦
+---------+----+------+------+---------+--------+--------+---------+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+------+------+---------+--------+--------+---------+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+----+------+------+---------+--------+--------+---------+--------+---------
Примечание:
<*> Длительность ИТЭП - инфекционно-токсическая
вспышки ______ суток энцефалопатия,
интенсивность ______ ИТШ - инфекционно-токсический
(% охвата) шок,
сроки развития. ОДН - острая дыхательная
недостаточность,
Дополнительно указать: ОСЛТ - острый стенозирующий
место госпитализации: ларинго-трахеит,
_____________________ ОССН - острая сердечно-
N истории болезни: __ сосудистая недостаточность,
_____________________ С - судороги,
Эпикриз, дата _______ ГС - геморрагический синдром
Протокол вскрытия: N,
дата ________________
"__" ____________ 200_ г. Руководитель опорной базы