КВИТАНЦИЯ О ПРИЕМЕ НА ИНКАССО ДЕНЕЖНЫХ ЗНАКОВ ИНОСТРАННЫХ ГОСУДАРСТВ И ЧЕКОВ

Приложение 7
к Инструкции Банка России
от 28.04.2004 No. 113-И
"О порядке открытия,
закрытия, организации работы
обменных пунктов и порядке
осуществления уполномоченными
банками отдельных видов банковских
операций и иных сделок
с наличной иностранной валютой
и валютой Российской Федерации,
чеками (в том числе дорожными
чеками), номинальная стоимость
которых указана в
иностранной валюте,
с участием физических лиц"
(в ред. Указания ЦБ РФ
от 07.10.2005 N 1626-У)

Наименование уполномоченного банка
(филиала уполномоченного банка) __________________________________
(полное или сокращенное)
Регистрационный номер уполномоченного банка
(порядковый номер филиала уполномоченного банка)
__________________________________________________________________
Местонахождение (почтовый адрес) обменного пункта ________________
Квитанция No.
о приеме на инкассо денежных знаков иностранных
государств и чеков
"__"____________ 20__ г.
Настоящая квитанция выдана в подтверждение того, что у
_________________________________________________________________,
(Ф.И.О. физического лица)
документ, удостоверяющий личность:
_________________________________________________________________,
(серия, номер, каким органом и когда выдан)
адрес места жительства или места пребывания:
_________________________________________________________________,
был принят на инкассо денежный знак иностранного государства
(группы государств) (чек):
_________________________________________________________________.
(для денежных знаков иностранного государства (группы
государств): наименование валюты, достоинство (номинал), серия,
номер, год эмиссии, дополнительные реквизиты (для банкнот США
- чековая буква, номер квадранта, номер клише лицевой и
оборотной сторон; для банкнот стран - членов Европейского
Сообщества - буквенно-цифровая метка), наименование эмитента
(при возможности его указания), количество; для чеков:
наименование, его номер и дата, сумма, наименования эмитента
и лица, выдавшего чек (при возможности их указания),
количество)
Кассовый работник обменного пункта ______________________ (Ф.И.О.)
(подпись)
По усмотрению уполномоченного банка (филиала уполномоченного банка) в квитанции могут отражаться иные сведения при условии сохранения сведений, установленных настоящей Инструкцией.