КВИТАНЦИЯ О ПРИЕМЕ ВЗНОСОВ (ПЛАТЕЖЕЙ) ПО ДОЛГОСРОЧНЫМ ВИДАМ СТРАХОВАНИЯ. ФОРМА no. 212

Утверждено
письмом Министерства финансов
Российской Федерации
от 16.06.94 N 16-30-63
Форма N 212
Образец
РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ
(РОСГОССТРАХ)
КОПИЯ
------------------------------------------------------------------
КВИТАНЦИЯ -----¬ --------¬
о приеме взносов (платежей) Серия ¦ ¦ N ¦ ¦
по долгосрочным видам страхования L----- L--------
_________________________________
(вид страхования)
Выдана гр. _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
---T--T--T--T--T--T--T--¬
в том, что по лицевому счету N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ уплачен
L--+--+--+--+--+--+--+---
взнос ---T--¬ ---T--¬
страховой ----- за ___________L--+---19L--+--- г. и просроченные
платеж (месяц прописью и цифрами)
взносы
------- за период с _____ 19__ г. по _____ 19__ г. включительно
платежи --T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦руб.¦ ¦ ¦коп.
в общей сумме ______________________L-+-+-+-+-+-+-- L-+--
(прописью) (цифрами)
Страховой агент
--------------- филиала страховой фирмы ________________________
Инспектор (название фирмы и филиала)
по ____________ району (городу) ________________________________
(области, края, республики)
---T--¬ ---T--¬ 19 ---T--¬г.
L--+--+---------+--+--- L--+--- Подпись ____________________
(число) (месяц)