КВИТАНЦИЯ О ПРИЕМЕ ПЛАТЕЖА ПО ИМУЩЕСТВЕННЫМ ВИДАМ СТРАХОВАНИЯ. ФОРМА no. 203-А

Утверждено
письмом Министерства финансов
Российской Федерации
от 16.06.94 N 16-30-63
Образец
РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ
(РОСГОССТРАХ)
------------------------------------------------------------------
------¬
КВИТАНЦИЯ Форма N ¦203-а¦
о приеме платежа по имущественным +-----+
видам страхования Код вида ¦ ¦
страхования L------
Серия 00000 N 000000
Выдана гр. ____________________________________________ в том, что
(фамилия, имя, отчество)
по договору страхования_________, действующему с "___"_____19_ г.,
(вид имущества)
--T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬
страховое свидетельство серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ получена
L-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬
вторая половина платежа в сумме _____ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦руб.¦ ¦ ¦коп.
(прописью)L-+-+-+-+-+-+-- L-+--
получена наличными деньгами
--------------------------- (ненужное зачеркнуть) ----------------
перечислена (наименование организации)
----T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
-------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----
(код) (цех) (табельный номер)
"___" ________ 19__ г. платежным поручением N _________
Страховой агент
--------------- филиала страховой фирмы по _______ району (городу)
Инспектор
---T--¬ ---T--¬ 19 ---T--¬г.
L--+--+---------+--+--- L--+--- ------------------------------
(число) (месяц) (области, края, республики)
Подпись ____________________