КВИТАНЦИЯ НА ПРИЕМ ВЕЩЕЙ И ЦЕННОСТЕЙ ОТ БОЛЬНОГО. ФОРМА no. 5-МЗ

Форма 5-МЗ
Утверждена
___________________________ приказом Министерства
(наименование учреждения) здравоохранения СССР
от 17 октября 1986 г. No. 1374
___________________________
(наименование отделения)

КВИТАНЦИЯ No. ______________
на прием вещей и ценностей от больного
от кого _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
поступившего на лечение " "___________________ 19 г.
-----T------------------T----------------------------T---------------¬
¦NN ¦Наименование вещей¦ Характеристика ¦ Количество ¦
¦п.п.¦ (ценностей) ¦ ¦ ¦
+----+------------------+----------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------+----------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------+----------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+------------------+----------------------------+----------------
и далее до конца
Вещи (ценности), перечисленные в описи
Сдал ___________________________________________ _____________________
подпись больного или сопровождающего расшифровка подписи
Принял _________________ ____________________ ________________________
должность подпись расшифровка подписи
Перечисленные в описи вещи (ценности) на ответственное хранение
Принял ________________ _____________________ ________________________
должность подпись расшифровка подписи
Вещи (ценности) получил полностью
_____________________________________________ ________________________
подпись больного или лица, получившего вещи расшифровка подписи
(ценности) для вручения больному
" "________________ 19 г.
Печатается в формате А5 (148х210).