КВИТАНЦИЯ НА ПОЛУЧЕНИЕ СТРАХОВОГО ВЗНОСА

Утверждено
письмом Министерства финансов
Российской Федерации
от 16.06.94 N 16-30-63
Форма N____
СТРАХОВЩИК
____________________________________
(полное название страховой компании)
Квитанция N _________
на получение страхового взноса
Страхователь: ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Номер и серия страхового свидетельства ___________________________
Вид страхования __________________________________________________
Представитель страховщика ________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Получен взнос за период __________________________________________
Сумма прописью ___________________________________________________
_____ руб._____ коп.
Получил ____________ Оплатил __________
(подпись) (подпись)
"_____" _______ 19__ г.