КВИТАНЦИЯ НА ЗАКАЗАННОЕ ЛЕКАРСТВО. ФОРМА no. А-2.2

Приложение
к Методическим рекомендациям
Минздрава РФ
от 14.05.1998 No. 98/124
Форма No. А-2.2
КВИТАНЦИЯ НА ЗАКАЗАННОЕ ЛЕКАРСТВО
-------------------------T-----------------------------------T----------------------------¬
¦Аптека No. _____________¦Наименование организации ________ ¦Наименование организации ___¦
¦Ф.И.О. больного ________¦Лекарство No. ___________________ ¦Лекарство No.______________ ¦
¦Форма лекарства ________¦ 23 24 13 ¦ 23 24 13 ¦
¦________________________¦ --------------¬ Ф.И.О. больного¦ ---------------¬ ¦
¦Цена ¦ ¦11 12 1¦ _______________¦ ¦11 12 1¦ ¦
¦Общая стоимость ________¦22¦10 2¦14 Цена ¦22¦10 2¦14 ¦
¦В том числе: ¦21¦ 9 3¦15 _______________¦21¦ 9 3¦15 ¦
¦________________________¦20¦ 8 4¦16 ¦20¦ 8 4¦16 ¦
¦воды дистил. ___________¦ ¦ 7 6 5 ¦ ¦ ¦ 7 6 5 ¦ ¦
¦тариф за изготовление ¦ L-------------- ¦ L--------------- ¦
¦________________________¦ 19 18 17 ¦ 19 18 17 ¦
¦Сумма к оплате _________+-----T-----T------T-------T--------+ ¦
¦из нее: ¦Микс-¦Капли¦Порош-¦Пилюли ¦Стериль-¦ ¦
¦за счет пациента _______¦тура ¦ ¦ки ¦ ¦ное ¦ ¦
¦ +-----+-----+------+-------+--------+ ¦
¦ ¦Мазь ¦Свечи¦Наруж-¦Детское¦Глазные ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ное ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------+-----+-----+------+-------+--------+-----------------------------