КВАЛИФИКАЦИОННАЯ АНКЕТА СОИСКАТЕЛЯ В ОТКРЫТОМ КОНКУРСЕ НА ПРАВО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТАРИФОВ ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Приложение No. 2
к Регламенту
проведения открытых конкурсов
на право пользования
тарифами экономического развития
КВАЛИФИКАЦИОННАЯ АНКЕТА СОИСКАТЕЛЯ
1. Полное наименование организации и ее организационно-правовая
форма: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. Адрес:
Страна __________________________________________________________
Адрес: __________________________________________________________
Телефон: ________________________________________________________
Факс: ___________________________________________________________
3. Банковские реквизиты:
No. расчетного счета ____________________________________________
Название банка __________________________________________________
Корр. счет ______________________________________________________
БИК _____________________________________________________________
ИНН организации _________________________________________________
4. Регистрационные данные:
4.1. Дата, место и орган регистрации ____________________________
______________________________________________________________________
Учредители ______________________________________________________
______________________________________________________________________
Регистрационные номера __________________________________________
______________________________________________________________________
4.2. Свидетельство о государственной регистрации - приложить
копию.
4.3. Свидетельство о регистрации в налоговой инспекции -
приложить копию.
4.4. Устав (Учредительный договор) - приложить копию.
4.5. Лицензии, сертификаты, паспорта - приложить копии.
5. Организационная структура и кадровый состав:
5.1. Организационная структура предприятия - приложить.
5.2. Руководящий состав:
----------------------------T-----------T-------------T------T-------¬
¦Должность ¦ Ф.И.О. ¦Образование, ¦Стаж ¦Телефон¦
¦ ¦ ¦специальность¦работы¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦(лет) ¦ ¦
+---------------------------+-----------+-------------+------+-------+
¦Директор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+-------------+------+-------+
¦Заместитель директора ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+-------------+------+-------+
¦Главный инженер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+-------------+------+-------+
¦Главный экономист или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦начальник ПТО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+-------------+------+-------+
¦Главный бухгалтер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------+-----------+-------------+------+--------
5.3. ИТР - всего ________ чел., в том числе по специальностям
(перечислить):
____________________________________ ______________________________
____________________________________ ______________________________
____________________________________ ______________________________
5.4. Рабочих - всего ______ чел., в том числе по специальностям
(перечислить):
____________________________________ ______________________________
____________________________________ ______________________________
____________________________________ ______________________________
6. Техническая база организации:
6.1. Количество собственных машин, механизмов, станков,
сооружений всего: _____________ единиц, в том числе (перечислить):
____________________________________ ______________________________
____________________________________ ______________________________
____________________________________ ______________________________
____________________________________ ______________________________
____________________________________ ______________________________
6.2. Количество арендуемых строительных машин и механизмов всего:
__________ единиц, в том числе:
____________________________________ ______________________________
____________________________________ ______________________________
____________________________________ ______________________________
6.3. Площади производственных и складских помещений _______ кв.
м, их местонахождение ________________________________________________
______________________________________________________________________
6.4. Наличие офисных помещений _____________ кв. м, их
местонахождение ______________________________________________________
______________________________________________________________________
7. Краткая справка о производственной деятельности соискателя -
приложить.
8. Финансовое состояние организации (по состоянию на
предшествующий год и отчетную дату).
8.1. В тыс. руб.
-----------------------------------T----------------T----------------¬
¦Показатели ¦Предыдущий ¦Отчетная дата ¦
¦ ¦год на ¦на 01.10.2002 ¦
¦ ¦01.01.2002 ¦ ¦
+----------------------------------+----------------+----------------+
¦Уставный капитал ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----------------+----------------+
¦Наличие на балансе основных ¦ ¦ ¦
¦средств ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----------------+----------------+
¦Заемные средства ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----------------+----------------+
¦Дебиторская задолженность ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----------------+----------------+
¦Кредиторская задолженность, ¦ ¦ ¦
¦всего ¦ ¦ ¦
¦В том числе: ¦ ¦ ¦
¦- перед бюджетом ¦ ¦ ¦
¦- перед персоналом организации ¦ ¦ ¦
¦- перед государственными ¦ ¦ ¦
¦внебюджетными фондами ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----------------+----------------+
¦Запасы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----------------+----------------+
¦Убытки ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----------------+----------------+
¦Чистая прибыль ¦ ¦ ¦
¦(нераспределенная прибыль) ¦ ¦ ¦
L----------------------------------+----------------+-----------------
8.2. Балансовый отчет - приложить копию за последний квартал вместе со всеми формами со штампом налоговой инспекции.
8.3. Финансирующие банки:
----------------------T--------------------------T-------------------¬
¦Наименование банка ¦Должностное лицо, Ф.И.О. ¦No. телефона ¦
+---------------------+--------------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------+--------------------------+--------------------
9. Сведения о производственной деятельности.
9.1. Общий объем реализованной продукции за последние 3 года:
------------------T--------------------------------------------------¬
¦Год ¦Объем работ, тыс. руб. ¦
¦ +-----------------------T--------------------------+
¦ ¦Общий объем ¦В т.ч. собственным ¦
¦ ¦реализации ¦производством ¦
+-----------------+-----------------------+--------------------------+
¦1999 г. ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------------------+--------------------------+
¦2000 г. ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------------------+--------------------------+
¦2001 г. ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------------------+--------------------------+
¦9 мес. 2002 г. ¦ ¦ ¦
L-----------------+-----------------------+---------------------------
9.2. Перечень наиболее крупных заказов, выполненных за последние 3 года:
----T------------T-----------T-------------T-------------------------¬
¦No.¦Наименование¦Год и место¦Вид работы ¦Стоимость по договору, ¦
¦п/п¦заказчика ¦ ¦ ¦млн. руб. ¦
+---+------------+-----------+-------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+-----------+-------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+-----------+-------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+-----------+-------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------+-----------+-------------+--------------------------
9.3. Информация об основных заказчиках:
---------------------T------------------------T----------------------¬
¦Организация-заказчик¦Руководитель организации¦Телефон ¦
¦ ¦(Ф.И.О.) ¦ ¦
+--------------------+------------------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------------------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------------------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------------------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------+------------------------+-----------------------
9.4. Отзывы заказчиков на основные выполненные работы - приложить.
10. Участие в благотворительных городских программах - приложить справку.
11. Страхование гражданской ответственности - приложить копии страховых полисов.
12. Участие в судебных и арбитражных процессах:
----T---------------T----------T--------------T------------T---------¬
¦No.¦Другая сторона ¦Истец или ¦Причина спора ¦Сумма иска, ¦Кто ¦
¦п/п¦(организация) ¦ответчик ¦ ¦млн. руб. ¦выиграл ¦
+---+---------------+----------+--------------+------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+----------+--------------+------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+----------+--------------+------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+----------+--------------+------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------------+----------+--------------+------------+----------
13. Рекламные материалы, печатные издания, фотографии и другие документальные свидетельства, подтверждающие опыт претендента, - приложить.
Копии всех документов, прилагаемых к квалификационной анкете (устав, свидетельство о регистрации, лицензии, балансовый отчет и проч.), должны быть заверены печатью организации и подписью руководителя.
Я заверяю правильность всех данных, указанных в анкете.
Руководитель организации _________________ ____________________
(подпись) ( Ф.И.О.)
М.П.