КВАЛИФИКАЦИОННАЯ АНКЕТА СОИСКАТЕЛЯ

Приложение No. 5
к Приказу Москомспорта
от 9 апреля 2003 г. No. 219а
КВАЛИФИКАЦИОННАЯ АНКЕТА СОИСКАТЕЛЯ
1. Полное наименование организации и ее организационно-правовая
форма: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. Адрес:
Страна __________________________________________________________
Адрес ___________________________________________________________
Телефон/факс ____________________________________________________
3. Банковские реквизиты:
No. расчетного счета ____________________________________________
Название банка __________________________________________________
Кор. счет _______________________________________________________
БИК _____________________________________________________________
ИНН организации _________________________________________________
4. Регистрационные данные:
4.1. Дата, место и орган регистрации ____________________________ ______________________________________________________________________
Учредители ______________________________________________________
Регистрационные номера __________________________________________
4.2. Свидетельство о государственной регистрации (приложить копию).
4.3. Свидетельство о регистрации в налоговой инспекции (приложить копию).
4.4. Устав (учредительный договор) (приложить копию).
4.5. Лицензии, сертификаты в области предмета конкурса (приложить копию).
5. Организационная структура и кадровый состав:
5.1. Организационная структура предприятия - приложить.
5.2. Руководящий состав:
---------------T------T-------------T-----------T--------¬
¦Должность ¦Ф.И.О.¦Образование, ¦Стаж работы¦Телефон ¦
¦ ¦ ¦специальность¦(лет) ¦(факс) ¦
+--------------+------+-------------+-----------+--------+
¦- директор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- зам. директ.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- гл. бухг. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+------+-------------+-----------+---------
5.3. ИТР - всего _______________ чел., в т.ч. по специальностям
предмета конкурса (перечислить):
_______________________________ ______________________________
_______________________________ ______________________________
_______________________________ ______________________________
5.4. Рабочих __________ всего ____________ чел., в том числе по
специальностям предмета конкурса (перечислить):
_____________________ ___________________ ____________________
_____________________ ___________________ ____________________
_____________________ ___________________ ____________________
6. Техническая база организации в области предмета конкурса:
6.1. Количество собственных машин, механизмов, станков по
предмету конкурса, всего ______ единиц, в том числе (перечислить):
_____________________ ___________________ ____________________
_____________________ ___________________ ____________________
_____________________ ___________________ ____________________
6.2. Количество арендуемого оборудования, машин и механизмов по
предмету конкурса всего _______ единиц, в том числе (перечислить).
6.3. Площади производственных и складских помещений по предмету
конкурса ________ кв. м, их местонахождение.
6.4. Наличие офисных помещений ______________________ кв. м, их
местонахождение ______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7. Краткая справка о производственной деятельности соискателя в
области предмета конкурса (приложить).
8. Финансовое состояние организации (по состоянию на
предшествующий год и отчетную дату в тыс. руб.).
------------------------T--------------T----------------¬
¦Показатели ¦Предыдущий год¦Отчетная дата ¦
¦ ¦ ¦на ___________ ¦
+-----------------------+--------------+----------------+
¦1. Уставный фонд ¦ ¦ ¦
¦2. Наличие на балансе ¦ ¦ ¦
¦основных средств ¦ ¦ ¦
¦3. Заемные средства ¦ ¦ ¦
¦4. Дебиторская ¦ ¦ ¦
¦задолженность, всего ¦ ¦ ¦
¦В том числе: ¦ ¦ ¦
¦- в республиканский ¦ ¦ ¦
¦бюджет; ¦ ¦ ¦
¦- в местный бюджет ¦ ¦ ¦
¦- по заработной плате ¦ ¦ ¦
¦- в пенсионный фонд ¦ ¦ ¦
¦- и прочие фонды ¦ ¦ ¦
¦5. Запасы ¦ ¦ ¦
¦6. Убытки ¦ ¦ ¦
¦7. Чистая прибыль ¦ ¦ ¦
L-----------------------+--------------+-----------------
8.1. Балансовый отчет - приложить копию за последний квартал вместе со всеми формами.
8.2. Финансирующие банки:
-------------------T-------------------------T------------¬
¦Наименование банка¦Должностное лицо (Ф.И.О.)¦No. телефона¦
+------------------+-------------------------+------------+
+------------------+-------------------------+------------+
+------------------+-------------------------+------------+
L------------------+-------------------------+-------------
9. Сведения о производственной деятельности:
9.1. Общий объем реализованной продукции за последние 3 года:
--------T----------------------------------------------¬
¦Год ¦Объем работ по предмету конкурса (тыс. руб.) ¦
¦ +----------------------T-----------------------+
¦ ¦Общий объем реализации¦В том числе собственным¦
¦ ¦ ¦производством ¦
+-------+----------------------+-----------------------+
¦2000 г.¦ ¦ ¦
+-------+----------------------+-----------------------+
¦2001 г.¦ ¦ ¦
+-------+----------------------+-----------------------+
¦2002 г.¦ ¦ ¦
L-------+----------------------+------------------------
9.2. Перечень наиболее крупных заказов, выполненных за последние 3 года по предмету конкурса:
------T------------T-----------T----------T-----------¬
¦No. ¦Наименование¦Год и место¦Вид работы¦Стоимость ¦
¦п/п ¦Заказчика ¦ ¦ ¦по ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦договору, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тыс. руб. ¦
+-----+------------+-----------+----------+-----------+
+-----+------------+-----------+----------+-----------+
L-----+------------+-----------+----------+------------
9.3. Информация об основных Заказчиках по предмету конкурса:
-----------------------T--------------------T-------¬
¦Организация-Заказчик ¦Руководитель ¦Телефон¦
¦ ¦организации (Ф.И.О.)¦(факс) ¦
+----------------------+--------------------+-------+
+----------------------+--------------------+-------+
L----------------------+--------------------+--------
9.4. Отзывы Заказчиков на основные выполненные работы в области предмета конкурса (приложить).
10. Участие в благотворительных городских программах (приложить справку).
11. Участие в судебных и арбитражных процессах:
----T--------------T---------T-------T-----------T-------¬
¦No.¦Другая сторона¦Истец или¦Причина¦Сумма иска,¦Кто ¦
¦п/п¦(организация) ¦ответчик ¦спора ¦тыс. руб. ¦выиграл¦
+---+--------------+---------+-------+-----------+-------+
L---+--------------+---------+-------+-----------+--------
12. Рекламные материалы, печатные издания, фотографии и другие документальные свидетельства, подтверждающие опыт претендента в области предмета конкурса (приложить).
Копии всех документов, прилагаемых к квалификационной анкете, (устав, свидетельство о регистрации, лицензии, балансовый отчет и прочие), должны быть заверены печатью организации и подписью руководителя.
Я заверяю правильность всех данных, указанных в анкете.
Руководитель организации __________________ ___________________
подпись
Ф.И.О.
______________________________________________________________________
М.П.