КАЧЕСТВЕННОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ГРУЗА И УПАКОВКИ. ФОРМА no. 98

Приложение N 5
к Правилам перевозок
скоропортящихся грузов
автомобильным транспортом
в междугородном сообщении
Форма N 98
КАЧЕСТВЕННОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N __________
Заготконтора _____________________
Райпотребсоюз _________ на овощи, картофель, фрукты и бахчевые
Область (край), республика _____ Дата погрузки "__" __ 19__ г.
Система погрузки _____________________________________________
Станция отправления __________________________________________
Отправитель __________________________________________________
Станция назначения ___________________________________________
Получатель ___________________________________________________
Род вагона (баржи) ______________ оборудование _______________
Вагон
Жел. дор. накладная N ___________ баржа _________ N __________
Состояние тары ___________ вес по жел. дор. накладной ________
----T------------T---------------------T----T----T---------------¬
¦NN ¦Наименование¦Наименование хозяйст-¦Род ¦Кол-¦ Вес в кг ¦
¦п/п¦ товара ¦венно - ботанического¦тары¦во +-T-T-T---------+
¦ ¦ ¦и помологического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ кол-во ¦
¦ ¦ ¦сорта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-T-T-T-T-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+---------------------+----+----+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------+---------------------+----+----+-+-+-+-+-+-+-+--
Срок доставки _______________ Примечание _____________________
__________________________________________________________________
Подпись отправителя __________________________________________
Подпись представителя сторонней организации, участвовавшего
при осмотре продукции ____________________________________________
(от какой организации и должность,
N доверенности)