КАРТЫ ДОНОРА (ТРУППА). ФОРМА no. 021/У

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 021/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
Карты донора (труппа) N.....
по журналу порядковый N.....
Фамилия, имя, отчество донора (труппа) _______________________
______________________________________________________________
Возраст _____________________
Диагноз врача скорой помощи __________________________________
______________________________________________________________
Дата и час смерти ____________________________________________
Дата и час поступления _______________________________________
-----------------------------T-----------------------------------¬
¦ Взятие крови ¦ Ткани, разрешенные к взятию ¦
+---------T------------------+------------T----------T-----------+
¦ Дата, ¦ Количество ¦ ¦ ¦ ¦
¦ час +-------T----------+наименование¦количество¦дата взятия¦
¦ ¦цельной¦промывной ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+----------+------------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+----------+------------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+----------+------------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+-------+----------+------------+----------+------------
Дежурный врач ____________________
Дежурная мед. сестра ___________________
Анатомический диагноз ________________________________________
______________________________________________________________
Заключение о возможности изъятия
______________________________________________________________
Судебный медицинский эксперт _____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5