КАРТОЧКА УЧЕТА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

Приложение 2
к Инструкции (п. 23.17),
утвержденной Приказом
ФСНП России
от 09.12.2002 No. 525
Лицевая сторона
---------------------------------------------------------------------¬
¦ Карточка ¦
¦ учета индивидуальной профилактики No. ____ ¦
+--T---------------T-------------T--T--------------------T-----------+
¦ 1¦Фамилия ¦ ¦ 9¦Дата и основания ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦постановки на ¦ ¦
+--+---------------+-------------+ ¦профилактический ¦ ¦
¦ 2¦Имя ¦ ¦ ¦учет ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+---------------+-------------+--+--------------------+-----------+
¦ 3¦Отчество ¦ ¦10¦Кем санкционирована ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦постановка на учет ¦ ¦
+--+---------------+-------------+--+--------------------+-----------+
¦ 4¦Год рождения ¦ ¦11¦Особые отметки ¦ ¦
+--+---------------+-------------+ ¦профилактируемого ¦ ¦
¦ 5¦Гражданство ¦ ¦ ¦(судимость, семейное¦ ¦
+--+---------------+-------------+ ¦положение и т.п.) ¦ ¦
¦ 6¦Место рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+---------------+-------------+--+--------------------+-----------+
¦ 7¦Адрес ¦ ¦12¦Фамилия и должность ¦ ¦
¦ ¦местожительства¦ ¦ ¦сотрудника- ¦ ¦
¦ ¦(регистрации) ¦ ¦ ¦инициатора ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦постановки на учет ¦ ¦
+--+---------------+-------------+--+--------------------+-----------+
¦ 8¦Место работы, ¦ ¦13¦Подпись начальника ¦ ¦
¦ ¦должность ¦ ¦ ¦подразделения ¦ ¦
L--+---------------+-------------+--+--------------------+------------
Оборотная сторона
---T------------------T----------------------------------------------¬
¦14¦Дата и форма ¦1 ¦
¦ ¦проведения +----------------------------------------------+
¦ ¦профилактического ¦2 ¦
¦ ¦воздействия +----------------------------------------------+
¦ ¦ ¦3 ¦
¦ ¦ +----------------------------------------------+
¦ ¦ ¦4 ¦
¦ ¦ +----------------------------------------------+
¦ ¦ ¦5 ¦
¦ ¦ +----------------------------------------------+
¦ ¦ ¦6 ¦
+--+------------------+-------------------T--------------------------+
¦15¦Результат ¦1 ¦4 ¦
¦ ¦профилактического +-------------------+--------------------------+
¦ ¦воздействия ¦2 ¦5 ¦
¦ ¦ +-------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦3 ¦6 ¦
+--+------------------+-------------------+--------------------------+
¦16¦Применение к ¦ ¦
¦ ¦профилактируемому ¦ ¦
¦ ¦мер +----------------------------------------------+
¦ ¦административного ¦ ¦
¦ ¦принуждения ¦ ¦
¦ ¦(дата, статья +----------------------------------------------+
¦ ¦Кодекса ¦ ¦
¦ ¦Российской ¦ ¦
¦ ¦Федерации об +----------------------------------------------+
¦ ¦административных ¦ ¦
¦ ¦правонарушениях) ¦ ¦
L--+------------------+-----------------------------------------------