ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО. ФОРМА no.097/У

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 097/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО N _______
---------------------T--------T---------T---------¬
¦ ¦ Мать ¦ Отец ¦ Ребенок ¦
+--------------------+--------+---------+---------+
¦Группа крови ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+--------+---------+---------+
¦Резус-принадлежность¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------+--------+---------+----------
Фамилия, имя, отчество матери ________________________________
_____________________________________________ Возраст ________
Национальность ______________________ Профессия ______________
Брак зарегистрирован: да, нет
Постоянное место жительства __________________________________
----------T-----T-----T---T----T----¬
¦ ¦Число¦Месяц¦Год¦Час.¦Мин.¦
¦Родился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+-----+---+----+----+ Приемный журнал N _________
¦Поступил ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Палата ребенка N __________
+---------+-----+-----+---+----+----+ Кровать ребенка N _________
¦Выписан ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Палата матери N ___________
+---------+-----+-----+---+----+----+ Кровать матери N __________
¦Умер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Ребенок переведен в палату
+---------+-----+-----+---+----+----+ ___________________________
¦Переведен¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ кровать N _________________
+---------+-----+-----+---+----+----+ Дата перевода
¦Куда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+-----+-----+---+----+-----
Наследственность со стороны матери ___________________________
_________________________________ отца _______________________
Гинекологический и акушерский анамнез
Которая беременность ________________ которые роды ___________
Заболевания, осложнения во время беременности ________________
______________________________________________________________
Роды: продолжительность I периода _________ II периода _______
особенности течения, операции ________________________________
Безводный промежуток __________________________ характеристика
околоплодных вод _____________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 2 ф. N 097/у
----T-------T--------T-----T----T------------T-------------------¬
¦ ¦Родился¦Доношен-¦ ¦ ¦ Окружность ¦ Асфиксия ¦
¦Пол¦ живой,¦ный, не-¦Масса¦Рост+------------+----------T--------+
¦ ¦мертвый¦доношен-¦(вес)¦ ¦головы груди¦продолжит.¦ меры ¦
¦ ¦ ¦ ный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ оживл. ¦
+---+-------+--------+-----+----+------------+----------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------+--------+-----+----+------------+----------+---------
Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар
------T----------T-------T------------T----------T--------T------¬
¦Время¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Оценка¦
¦после¦ Сердце- ¦Дыхание¦Окраска кожи¦Тонус мышц¦Рефлексы¦ в ¦
¦рож- ¦ биение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦баллах¦
¦дения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----------+-------+------------+----------+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+----------+-------+------------+----------+--------+-------
Пороки развития ______________________________________________
Родовые травмы _______________________________________________
Профилактика гонобленореи (название медикамента, часы) _______
______________________________________________________________
Дежурная акушерка ________________ Дежурный врач _____________
Ребенок переведен в отделение новорожденных _________ 19 .. г.
______________ час. _________ мин. дата перевода
Состояние ребенка при переводе из родзала ____________________
_____________________ цвет кожных покровов, характер крика ___
______________________________________________________________
Ребенка сдала акушерка _______________________________________
Приняла и провела обработку мед. сестра ______________________
Диагноз предварительный ______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Диагноз заключительный _______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Первый осмотр ребенка в палате (отделении) новорожденных детей
"..." ________________ 19 .. г. час. ______ мин. _______
дата осмотра
Общее состояние (положение ребенка, характер крика, тремор,
мышечный тонус) ______________________________________________
______________________________________________________________
Кожные покровы _______________________________________________
______________________________________________________________
Видимые слизистые ____________________________________________
______________________________________________________________
Пуповинный остаток ___________________________________________
______________________________________________________________
Головка (швы, роднички, родовая опухоль) _____________________
______________________________________________________________
Форма грудной клетки _________________________________________
Дыхание. Состояние легких. Оценка по шкале Сильвермана при
дыхательной недостаточности __________________________________
______________________________________________________________
Сердце (граница, наличие шумов, характер ритма) ______________
____________________________________________ пульс ___________
Нервная система ______________________________________________
______________________________________________________________
Органы брюшной полости
______________________________________________________________
Отхождение мекония ___________________________________________
Мочеиспускание _______________________________________________
Наружные половые органы ______________________________________
Наличие ануса ________________________________________________
Состояние тазобедренных ______________________________________
суставов _____________________________________________________
Заключение и предварительный диагноз _________________________
______________________________________________________________
Назначения и их обоснование __________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Стр. 4 ф. N 097/у
Данные наблюдения медицинской сестры за новорожденными
-----T-----T-----T-----T------------------------T--------T------T--------T--------T--------T-------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Изменение состояния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦День ¦Тем- ¦ +-------T---------T------+ Актив- ¦Харак-¦ ¦ Время ¦Состоя- ¦ ¦
¦Дата¦жиз- ¦пера-¦Масса¦наличие¦слизистая¦кожных¦ ность ¦ тер ¦Мочеис- ¦отпаде- ¦ние пу- ¦Подпись¦
¦ ¦ ни ¦тура ¦(вес)¦присту-+----T----+покро-¦ сосат. ¦стула ¦пускание¦ ния ¦повичной¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦пов ас-¦глаз¦рта ¦ вов ¦рефлекса¦ ¦ ¦пуповины¦ ранки ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦фиксии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 1 +-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 2 +-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 3 +-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 4 +-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 5 +-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 6 +-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 7 +-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+--------
Противотуберкулезная вакцинация
-----T----------T----T---------------T-------------T-------------------T-------¬
¦Дата¦День жизни¦Доза¦N серии вакцины¦Срок годности¦Реакция на прививку¦Подпись¦
+----+----------+----+---------------+-------------+-------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+----------+----+---------------+-------------+-------------------+--------
Реакция не проводилась (указать причину)____________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Стр. 5 ф. N 097/у
Вкладной лист к "Истории новорожденного N ..."
Фамилия, имя, отчество матери ___________________________
_________________________________________________________
Вскармливание новорожденного
(учет в граммах)
Вид докорма __________________________________________________
----------T----------T----------T----------T----------T----------¬
¦День / ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
¦жизни/ +-----T----+-----T----+-----T----+-----T----+-----T----+
¦ / ¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦
¦ /часы ¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦
¦ /корм- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ / ления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦ Всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----
продолжение
----------T----------T----------T----------T----------T----------¬
¦День / ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
¦жизни/ +-----T----+-----T----+-----T----+-----T----+-----T----+
¦ / ¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦
¦ /часы ¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦
¦ /корм- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ / ления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦ Всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----
Стр. 6 ф. N 097/у
ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА
--------T----------T----------------------------------T----------¬
¦ Дата ¦День жизни¦ Данные осмотра, обследования ¦Назначения¦
+-------+----------+----------------------------------+----------+
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
и т.д. до конца страницы
Стр. 7 ф. N 097/у
ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА
--------T----------T----------------------------------T----------¬
¦ Дата ¦День жизни¦ Данные осмотра, обследования ¦Назначения¦
+-------+----------+----------------------------------+----------+
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
и т.д. до конца страницы
Стр. 8 ф. N 097/у
ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА
--------T----------T----------------------------------T----------¬
¦ Дата ¦День жизни¦ Данные осмотра, обследования ¦Назначения¦
+-------+----------+----------------------------------+----------+
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
Эпикриз ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Состояние ребенка при выписке (переводе) _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Рекомендации участковому врачу _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Передала ребенка______________(подпись мед. сестры)
Дата Приняла ребенка ______________(подпись мед. сестры)
___________
___________
Справку о рождении ребенка получила __________________
(подпись матери)
Детская поликлиника N _____ о выписке ребенка извещена.
"..." __________________ 19 . . г.
Телефонограмму передала ______________ Приняла ___________