ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ, ОФОРМЛЯЮЩЕГОСЯ В ДОМ-ИНТЕРНАТ ДЛЯ ПРЕСТАРЕЛЫХ И ИНВАЛИДОВ

Приложение No. 4
к Положению о доме-интернате для
престарелых и инвалидов Министерства
социального обеспечения РСФСР
____________________________ областной (краевой) отдел социального
обеспечения
Министерство социального обеспечения ____________________________ АССР
______________________________________________________________________
(наименование дома - интерната для престарелых и инвалидов)
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ No. _____________
Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
Год рождения ________________ Группа инвалидности ____________________
Национальность ______________ Причина инвалидности ___________________
Профессия (специальность) ____________________________________________
Вид получаемой пенсии и размер ее ____________________________________
Адрес местожительства до поступления в дом ___________________________
______________________________________________________________________
Адрес родственников __________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата поступления ____________ путевка No. _________ от _______________
Кем выдана путевка ___________________________________________________
Диагноз лечебного учреждения или ВТЭК ________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Диагноз, установленный врачом дома - интерната _______________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Трудовая рекомендация (ВТЭК или врача (фельдшера) дома - интерната для
престарелых и инвалидов) _____________________________________________
Дата выбытия из дома и причины _______________________________________
(перевод в другой дом,
______________________________________________________________________
выписка на трудовое устройство, умер)
Подпись врача дома ___________________
Дата заполнения _______________
Наследственность, развитие больного, перенесенные болезни:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Начало и развитие настоящего заболевания (ранения), причина
заболевания:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Жалобы больного:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Данные объективного исследования:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
-----T----------------------------------------T------------T---------¬
¦Дата¦ Течение болезни ¦ Назначения ¦ Особые ¦
¦ ¦ ¦ ¦ отметки ¦
+----+----------------------------------------+------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------------------------+------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------------------------+------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+----------------------------------------+------------+----------
ЭПИКРИЗ
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Подпись врача ______________