ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ КАЖДОГО ПОСТУПАЮЩЕГО В ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНТЕРНАТ

Приложение No. 1
к Инструкции об организации
медицинского обслуживания,
противоэпидемических и
санитарно-гигиенических мероприятий
в психоневрологических интернатах
____________________ областной (краевой) отдел социального обеспечения
Министерство социального обеспечения ____________________________ АССР
______________________________________________________________________
(наименование психоневрологического интерната)
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
No. ________
Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
Год рождения ____________ Группа инвалидности ________________________
Национальность __________ Причина инвалидности _______________________
Профессия (специальность) ____________________________________________
Вид получаемой пенсии и размер ее ____________________________________
Адрес местожительства до поступления в интернат ______________________
______________________________________________________________________
Адрес родственников __________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата поступления _________ путевка No. _______ от ____________________
Кем выдана путевка ___________________________________________________
Диагноз лечебного учреждения или ВТЭК ________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Диагноз, установленный врачом интерната ______________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания ________________________________________
______________________________________________________________________
Сопутствующий диагноз ________________________________________________
Трудовая рекомендация ВТЭК ___________________________________________
Дата выбытия из интерната и причина __________________________________
______________________________________________________________________
(перевод в др. дом, выписка на трудовое устройство, умер)
Подпись врача интерната _____________________
Дата заполнения ______________________
Жалобы больного: _____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Наследственность, развитие больного, перенесенные болезни ____________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Начало и развитие настоящего заболевания (ранения), причина
заболевания: _________________________________________________________
Данные объективного исследования: ____________________________________
______________________________________________________________________
Соматический статус __________________________________________________
______________________________________________________________________
Неврологический статус _______________________________________________
______________________________________________________________________
Психический статус ___________________________________________________
______________________________________________________________________
Режимы содержания (свободный, наблюдательный, постельный) ____________
______________________________________________________________________
Трудовая рекомендация (вид труда, режим труда, время работы, темп
работы, продолжительность перерывов) _________________________________
______________________________________________________________________
Степень участия в самообслуживании ___________________________________
______________________________________________________________________
Занятие физкультурой и спортом (утренняя гимнастика, производственная
гимнастика, спортивные игры) _________________________________________
______________________________________________________________________
Участие в культмассовых мероприятиях _________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
-------T------------------------T-----------------T------------------¬
¦ Дата ¦ Течение болезни ¦ Назначения ¦ Особые отметки ¦
+------+------------------------+-----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------------------+-----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------------------+-----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------------------+-----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------------------+-----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+------------------------+-----------------+-------------------
ЭПИКРИЗ
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Подпись врача __________________________