КАРТОЧКА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ЗАПИСИ НА ПРИЕМ К ВРАЧУ. ФОРМА no. 040/У

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 040/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КАРТОЧКА
предварительной записи на прием к врачу
на "..." ____________ 19... г.
Фамилия врача _________________________________ кабинет _________
------------T-----------T--------------------------T-------------¬
¦Очередной N¦Часы приема¦ Фамилия, имя, отчество ¦Адрес или код¦
+-----------+-----------+--------------------------+-------------+
+-----------+-----------+--------------------------+-------------+
+-----------+-----------+--------------------------+-------------+
+-----------+-----------+--------------------------+-------------+
L-----------+-----------+--------------------------+--------------
и т.д. до конца страницы
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5