КАРТОЧКА ОТБОРА ДОМАШНИХ ХОЗЯЙСТВ (ВЫБОРОЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ)

--------------------------------------------------------¬
¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦
+-------------------------------------------------------+
¦Конфиденциальность гарантируется получателем информации¦
L--------------------------------------------------------
----------------------------------¬
¦КАРТОЧКА ОТБОРА ДОМАШНИХ ХОЗЯЙСТВ¦
L----------------------------------
ВЫБОРОЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
--------------------------T-----------¬ Утверждена
¦ Представляют: ¦Сроки пред-¦ Постановлением
¦ ¦ставления ¦ Федеральной службы
+-------------------------+-----------+ государственной статистики
¦интервьюеры, ведущие ¦по заверше-¦ от 11 ноября 2004 г. No. 51
¦обследование бюджетов ¦нию обсле- ¦
¦домашних хозяйств ¦дования на ¦
¦- территориальному ор- ¦участке ¦
¦гану Федеральной службы ¦наблюдения ¦
¦государственной статис- ¦ ¦
¦тики в субъекте ¦ ¦
¦Российской Федерации по ¦ ¦
¦установленному им адресу ¦ ¦
L-------------------------+------------
Код ОКУД
--------¬
¦0603005¦
L--------
1. Наименование населенного пункта _______________________________
---------------------T---------T-------------T-------------------¬
¦ Номер варианта ¦ Номер ¦Номер бланка ¦Отметка о соответ- ¦
¦ инструментария ¦отчетного¦микропереписи¦ствии (по результа-¦
¦ отбора ¦ участка ¦ ¦ту посещения) ¦
+--------------------+---------+-------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------+---------+-------------+--------------------
2. Адрес домохозяйства ___________________________________________
__________________________________________________________________
--------------T-------------¬
¦ По бланку ¦По результату¦
¦микропереписи¦ посещения ¦
+-------------+-------------+
3. Фамилия ¦ ¦ ¦
+-------------+-------------+
Имя ¦ ¦ ¦
+-------------+-------------+
Отчество ¦ ¦ ¦
L-------------+--------------
--------------T-------------¬
4. Число лиц в домохозяйстве ¦ ¦ ¦
L-------------+--------------
--------------T-------------¬
5. Наличие детей до 16 лет ¦ ¦ ¦
(есть - "1"; нет - "-"). L-------------+--------------
----------------------------------------------------------------¬
¦Периоды, в течение которых домохозяйство согласно участвовать в¦
¦обследовании (отметить закрещиванием) ¦
L----------------------------------------------------------------
2005 год 2006 год 2007 год
-------¬ -------¬ -------¬
январь ¦ ¦ январь ¦ ¦ январь ¦ ¦
+------+ +------+ +------+
февраль ¦ ¦ февраль ¦ ¦ февраль ¦ ¦
+------+ +------+ +------+
март ¦ ¦ март ¦ ¦ март ¦ ¦
L------- L------- L-------
-------¬ -------¬ -------¬
апрель ¦ ¦ апрель ¦ ¦ апрель ¦ ¦
+------+ +------+ +------+
май ¦ ¦ май ¦ ¦ май ¦ ¦
+------+ +------+ +------+
июнь ¦ ¦ июнь ¦ ¦ июнь ¦ ¦
L------- L------- L-------
-------¬ -------¬ -------¬
июль ¦ ¦ июль ¦ ¦ июль ¦ ¦
+------+ +------+ +------+
август ¦ ¦ август ¦ ¦ август ¦ ¦
+------+ +------+ +------+
сентябрь ¦ ¦ сентябрь ¦ ¦ сентябрь ¦ ¦
L------- L------- L-------
-------¬ -------¬ -------¬
октябрь ¦ ¦ октябрь ¦ ¦ октябрь ¦ ¦
+------+ +------+ +------+
ноябрь ¦ ¦ ноябрь ¦ ¦ ноябрь ¦ ¦
+------+ +------+ +------+
декабрь ¦ ¦ декабрь ¦ ¦ декабрь ¦ ¦
L------- L------- L-------
Результаты посещения домохозяйства
------------------------T--------------T--------------T----------¬
¦ ¦Дата посещения¦Код результата¦Примечания¦
¦ ¦ ¦ посещения ¦ ¦
+-----------------------+--------------+--------------+----------+
¦1-е посещение ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+--------------+--------------+----------+
¦2-е посещение ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+--------------+--------------+----------+
¦3-е посещение ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+--------------+--------------+----------+
¦4-е посещение ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------+--------------+--------------+-----------
1 - согласие на участие в обследовании
2 - категорический отказ от беседы
3 - отказ от обследования после состоявшейся беседы
4 - никого нет дома
5 - недостаток времени для беседы, время беседы перенесено на
другую дату
6 - по данному адресу никто не проживает
-------------------------------------------------------------¬
¦Если беседа не состоялась или получили отказ от участия в ¦
¦обследовании после нее, то, по возможности, найдите главное ¦
¦объяснение сложившейся ситуации, исходя из следующих причин:¦
L-------------------------------------------------------------
(отметить закрещиванием)
--¬
¦1¦ Домохозяйство не надеется на сохранение конфиденциальности
¦ ¦ информации
+-+
¦2¦ В семье кто-то болен или есть другие подобные обстоятельства,
¦ ¦ не позволяющие впустить в дом постороннего человека
+-+
¦3¦ Категорическое неприятие вмешательства в личную жизнь
+-+
¦4¦ Отсутствие надежд на то, что результаты обследования могут
¦ ¦ повлиять на улучшение условий жизни
+-+
¦5¦ Работа по обследованию слишком большая и потребует много
¦ ¦ времени
+-+
¦6¦ Другие причины (укажите кратко, какие именно)
L--
__________________________________________________________________
Фамилия, и.о. интервьюера _____________________
"__" _______________ ____ г.