КАРТОЧКА НА ЛИЦО, ПОМЕЩАВШЕЕСЯ (ДОСТАВЛЯВШЕЕСЯ) В МЕДИЦИНСКИЙ ВЫТРЕЗВИТЕЛЬ, ПРИВЛЕЧЕННОЕ К АДМИНИСТРАТИВНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

Приложение N 3
к Положению
о медицинском вытрезвителе
при отделе внутренних дел
исполкома городского,
районного Совета
народных депутатов
КАРТОЧКА
на лицо, помещавшееся (доставлявшееся)
в медицинский вытрезвитель, привлеченное
к административной ответственности
1. Фамилия _______________________________________________________
2. Имя, отчество _________________________________________________
3. Число, месяц и год рождения ___________________________________
4. Место рождения ________________________________________________
5. Адрес местожительства _________________________________________
6. Место работы и должность ______________________________________
(указать, по каким документам
__________________________________________________________________
удостоверена личность, номер документа, когда и кем выдан)
7. Партийность ___________________________________________________
8. Образование ___________________________________________________
9. Семейное положение ____________________________________________
10. Отметка об уплате за содержание в медвытрезвителе ____________
__________________________________________________________________
11. Карточка составлена "__" _____________ 19__ г.
Фамилия и подпись дежурного
по медвытрезвителю _____________________
(Оборотная сторона карточки)
12. Дата и время совершения правонарушения "__" __________ 19__ г.
13. Краткое описание правонарушения ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Кем и когда составлен протокол _______________________________
__________¦_______________________________________________________
15. Принятые меры ________________________________________________
(указать меру воздействия)
__________________________________________________________________
16. Привлекался за нарушение антиалкогольного законодательства
ранее ____¦_______________________________________________________
Начальник ____________________
(наименование органа
______________________________
внутренних дел)
_________________
(подпись)
"__" ____________ 19__ г.