КАРТОЧКА (С ПОСЛЕДНЕГО МЕСТА РАБОТЫ). ФОРМА no. 3

Приложение
к Инструкции о порядке допуска
должностных лиц и граждан
Российской Федерации
к государственной тайне
(формы учетной документации)
Форма 3
(по заполнении секретно)

КАРТОЧКА
1. __________________________________ ¦
(фамилия, имя, отчество) ¦
¦_______________________________
2. _________________________________ ¦_______________________________
(год и место рождения) ¦ (учетный номер карточки
¦ по журналу)
3. Сведения о наличии загранпаспорта ¦
_________________________________ ¦ Место для
¦ фотографии
4. Образование _____________________ ¦ 4,5 x 6 см
(наименование учебного ¦
_________________________________ ¦ М.П.
заведения, когда закончил) ¦
¦ Фотография ___________________
5. Домашний адрес __________________ ¦ (фамилия, инициалы)
¦ и данные, указанные в
6. Особые отметки __________________ ¦ карточке, удостоверяются.
_________________________________ ¦
_________________________________ ¦ Работник подразделения по
(данные об изменении фамилии, адреса) ¦ защите гостайны ______________
¦ (подпись)
¦
¦ "__"____________ 199_ г.
¦
______________________________________________________________________
Линия сгиба
______________________________________________________________________
10. Сведения о нарушениях режима и принятых мерах _______________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
11. Ближайшие родственники (отец, мать, сестры и братья, дети
старше 16 лет), а также муж (жена)
----T----------------------------------------T-------T--------T------¬
¦No.¦ Фамилия, имя, отчество ¦Степень¦ Год ¦Приме-¦
¦п/п¦ ¦родства¦рождения¦чание ¦
L---+----------------------------------------+-------+--------+-------
----T----------------------------------------T-------T--------T------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------------+-------+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------------+-------+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------------+-------+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------------+-------+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------------+-------+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------------+-------+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------------+-------+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------------+-------+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----------------------------------------+-------+--------+-------
Оборотная сторона
7. Данные о проведении проверочных ¦8. Распоряжения о
мероприятий органами Федеральной ¦ допуске:
службы безопасности Российской ¦
Федерации ¦1. Допустить __________________
Проверка по _____ форме ¦ (фамилия и инициалы)
произведена. ¦к работам и документам по
¦_____________ форме.
____________ ¦Руководитель организации
(подпись) ¦_______________________________
¦ (подпись)
М.П. No. ___ "__"__________ 19__ г. ¦"__"____________ 199_ г.
¦
¦М.П.
______________________________________________________________________
Линия сгиба
______________________________________________________________________
9. Трудовая деятельность с момента оформления допуска
----T----------------------------T----------T--------T-------T-------¬
¦No.¦ Наименование организации, ¦Занимаемая¦Номер и ¦Номер ¦Приме- ¦
¦п/п¦ юридический адрес ¦должность ¦ дата ¦и дата ¦чание ¦
¦ ¦ ¦(подразде-¦приказа ¦приказа¦ ¦
¦ ¦ ¦ление) ¦о приеме¦об ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦уволь- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦нении ¦ ¦
L---+----------------------------+----------+--------+-------+--------
----T----------------------------T----------T--------T-------T-------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+----------+--------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+----------+--------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+----------+--------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+----------+--------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+----------+--------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+----------+--------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+----------+--------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+----------+--------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+----------+--------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----------------------------+----------+--------+-------+--------