КАРТА ЭПИДРАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ

Приложение N 5
к Методическому пособию
МосМП 2.1.3.007-04
КАРТА
ЭПИДРАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ
Ф.И.О. __________________________. Пол ____. Возраст ___________.
Регистрационный номер ОРУИБ __________________. Дата регистрации в
ОРУИБ ______________. Кем выставлен диагноз (ЛПУ) _______________.
Проживает по адресу (в т.ч. округ, N д.т.) _______________________
_________________________________________________________________.
Группа населения: рабочий, служащий, учащийся, студенты вузов,
работники ДДУ, пищевик, пенсионер, инвалид, не работающий, дети,
школьники, дошкольники, не выяснено (подчеркнуть).
Для медицинских работников (место работы, в т.ч. отделение,
должность, профессия) ____________________________________________
__________________________________________________________________
стаж работы ______________________________________________________
Выявлен (ЛПУ, дата): в ходе плановых медицинских обследований ___;
____________________________________; при обращении за медицинской
помощью _________________________________________________________;
другое __________________________________________________________.
Даты: выявления носительства ___________, заболевания ___________,
появления желтухи ______________, обращения за мед. помощью _____,
установления диагноза _____________, госпитализации _____________,
выписки (смерти) ________________________________________________.
Диспансерное наблюдение проводилось (да - нет и кем) _____________
_________________________________________________________________.
Вид подтвержденного диагноза: КЛ + Э + С; КЛ + С; КЛ + Э; Э + С;
КЛ; С (нужное подчеркнуть).
Серологическое подтверждение (дата и N) _________________________.
Место госпитализации ____________________________________________.
Окончательный диагноз (острый или хронический) __________________.
Сопутствующее заболевание _______________________________________.
Эпидемиологические данные:
1. Иммунизирован(а) ли против гепатита "В": нет, да; 1-кратно,
2-кратно, 3-кратно (нужное подчеркнуть). Даты вакцинации: ________
_________________________________________________________________.
Наименование вакцины ____________________________________________.
Достоверность сведений о вакцинации _____________________________.
2. Лечение или обследование заболевшего за последние 1-6 месяцев
(наименование ЛПУ, АО, адрес, амбулаторно или стационарно, сроки,
отделение, диагноз) ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
3. Половой путь передачи (для мед. работников) __________________.
4. Инъекционное введение наркотиков (состоит ли на учете) ________
_________________________________________________________________.
5. Результаты работы в очаге:
Выявленные в ходе обследования очага нарушения
противоэпидемического режима, в т.ч. при предыдущих обследованиях
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Количество контактных а очаге (в т.ч. обследованных на маркеры
ПВГ) ____________________________________________________________.
Проведенные в очаге противоэпидемические мероприятия _____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Принятые меры административного воздействия _____________________.
8. Связь заболевания с профессиональной деятельностью (контакты с
больными) ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Оформление акта обследования случая профессионального заболевания
_________________________________________________________________.
9. Переливания крови и ее компонентов:
--------------T------------T-------------T-----------T----------T---------T----------¬
¦ Наименование¦ Дата ¦Группа крови ¦ N ампулы ¦ Место ¦ Дата ¦ Ф.И.О. ¦
¦ препарата ¦переливания ¦и резус - ¦ (флакона) ¦заготовки ¦заготовки¦ донора ¦
¦ ¦ ¦фактор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+------------+-------------+-----------+----------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+------------+-------------+-----------+----------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+------------+-------------+-----------+----------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+------------+-------------+-----------+----------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+------------+-------------+-----------+----------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+------------+-------------+-----------+----------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+------------+-------------+-----------+----------+---------+-----------
10. Виды парентеральных манипуляций и вмешательств (дата):
-------------T-------------T-------------T--------T------T---------T------T--------T------T----------T---------T-----------T-----------T-----------T--------------------------------------T------T----------¬
¦ Место ¦ Операции ¦Лапароскопия ¦Роды, в ¦Аборты¦ В/В ¦ В/В ¦ В/В ¦Взятие¦П/К ¦В/M ¦Гемодиализ ¦Гемосорбция¦Плазмаферез¦ Вмешательства ¦Другие¦Невыяснено¦
¦проведения ¦ кроме, ¦ ¦ т.ч. ¦ ¦инъекции,¦взятие¦инъекции¦крови ¦инъекция ¦инъекция ¦ ¦ ¦ +---------T--------T--------T----------+манип.¦ ¦
¦ ¦лапароскопии ¦ ¦ кес. ¦ ¦система ¦ крови¦ ¦ из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гинеколо-¦уроло- ¦эндоско-¦стоматоло-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦сечение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пальца¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гическое ¦гическое¦пическое¦гическое ¦ ¦ ¦
+------------+-------------+-------------+--------+------+---------+------+--------+------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+---------+--------+--------+----------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------------+-------------+--------+------+---------+------+--------+------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+---------+--------+--------+----------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------------+-------------+--------+------+---------+------+--------+------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+---------+--------+--------+----------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+-------------+-------------+--------+------+---------+------+--------+------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+---------+--------+--------+----------+------+-----------
Выводы: __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Роспись, Ф.И.О., должность
и контактный телефон оформившего карту ___________________________