КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ОЧАГОМ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОГО ОСТРОГО (ХРОНИЧЕСКОГО) ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В, С, Д, g, НЕУСТАНОВЛЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ И ДР., ХРОНИЧЕСКОГО БЕССИМПТОМНОГО ГЕПАТИТА В, С, Д, g И ДР. ("НОСИТЕЛЬСТВО" ВИРУСА), ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ, ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОГО РАКА

Приложение 4
к Приказу
ЦГСЭН в г. Москве
от 26 мая 2003 г. No. 106
КАРТА
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ОЧАГОМ
ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОГО ОСТРОГО (ХРОНИЧЕСКОГО) ВИРУСНОГО
ГЕПАТИТА В, С, Д, G, НЕУСТАНОВЛЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ И ДР.,
ХРОНИЧЕСКОГО БЕССИМПТОМНОГО ГЕПАТИТА В, С, Д, G И ДР.
("НОСИТЕЛЬСТВО" ВИРУСА), ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ,
ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОГО РАКА (ПОДЧЕРКНУТЬ НУЖНОЕ)
1. ОБЩАЯ ЧАСТЬ
1. Эпидномер ОРУИБ No. _______ от _____
2. Фамилия, имя, отчество больного ___________________________________
3. Дата рождения _________ Профессия _________________________________
4. Пол: М, Ж (подчеркнуть)
5. Адрес проживания ____________ округ ___________ пол-ка No.
6. Группа населения: рабочий, служащий, медработник, пищевик,
пенсионер, инвалид, не работает, дети (орг./неорг.) - подчеркнуть,
работник ДДУ (наименование ДДУ)
________________________
6.1. Учащийся _______________________________________________________;
(наименование учебного заведения, курс)
студент _______________________________________
(наименование учебного заведения, курс)
6.2. Для медработников (место работы) _____, подразделение ______,
должность и профессия ___, стаж работы по данной специальности ___
2. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
1. Сведения о заболевшем:
1.1. Даты заболевания________, появление желтухи ______, обращения
за медицинской помощью ____________, установления диагноза _______
Диагноз _________. Дата передачи в ОРУИБ _________
1.2. Дата и место госпитализации _____. Диагноз __________________
1.3. Дата выписки (смерти) ________________. Окончательный диагноз
__________. Дата _______
1.4. Перенес острую форму вирусного гепатита (ВГ), да, нет
(подчеркнуть), когда _________ (год, месяц учета в ф. 2).
2. Диспансерное наблюдение проводилось (да, нет), где (КИЗ
поликлиники, МСЧ, здравпункт, детское учреждение и др.) -
подчеркнуть, нужное вписать __________________________________________
2.1. Продолжительность диспансеризации _______________________________
2.2. Исход диспансеризации (выздоровление, переход в хроническую
форму, цирроз печени, гепатоцеллюлярный рак, наблюдение не
закончено (указать причину) __________________________________________
3. Больной хроническим гепатитом (ХГ) не переносил острую форму
(ВГ), а выявлен впервые при (подчеркнуть, а нужное вписать):
3.1. Профосмотре и лабораторном обследовании по месту работы (где,
дата, место) __________
3.2. Эпидемиологическом и лабораторном обследовании как контактный
в очаге острого и хронического гепатита, цирроза печени,
бессимптомной формы гепатитов В, С, Д и др. __________
3.3. Обследовании его как донора на станции переливания крови,
донорском пункте (где, дата, место) ________________
3.4. Госпитализации в стационары различного профиля
(хирургические, инфекционные, терапевтические и пр.) _________________
3.5. При обращении за медицинской помощью в другие
лечебно-профилактические учреждения (поликлиника, женская
консультация, диспансер и др.) _______________________________________
3.6. Другое __________________________________________________________
4. Сопутствующие заболевания _________________________________________
5. Вакцинация против гепатита В проведена (да, нет, с нарушениями
схемы вакцинации, без нарушения схемы вакцинации) - 1-кратно,
2-кратно, 3-кратно, 4-кратно __________ - нужное подчеркнуть и/или
вписать.
6. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, психотропных
препаратов).
7. Эпидемиологические данные (предполагаемый механизм
инфицирования) - нужное подчеркнуть и/или вписать.
8.1. Естественный вертикальный механизм инфицирования.
8.1.1. Краткие сведения об источнике инфекции:
Ф.И.О. __________, возраст _________, дата заболевания ___________
(если во время беременности, указать триместр), диагноз _________,
лабораторное подтверждение (указать маркеры) _______________, дата
выявления носительства (антитела, антигены, указать какие) _______
8.2. Естественный горизонтальный механизм инфицирования.
8.2.1. Контактно-бытовой путь (краткие сведения о предполагаемом
источнике или месте инфицирования в семье, квартире, на работе,
др.) _________________________________________________________________
8.2.2. Половой путь (краткие сведения о предполагаемом источнике:
супруг, постоянный и/или случайный половые партнеры) _____________
К пп. 8.2.1, 8.2.2 необходимо заполнить таблицу (см. раздел 3
"Наблюдение за контактными").
8.3. Инъекционное введение психоактивных веществ: да/нет со слов
больного, родственников, медицинского работника (No. ЛПУ, должность,
Ф.И.О., телефон) - нужное подчеркнуть и/или вписать _____________
8.3.1. Состоит ли на учете в наркологическом диспансере, если
да, то с какого времени, No. диспансера, адрес, округ ___________
8.4. Артифициальный механизм передачи, ассоциированный с
инвазивными манипуляциями, проводимыми в лечебно-профилактических
учреждениях:
8.4.1. Краткие сведения об источнике инфекции: Ф.И.О. ___________,
возраст _________, дата заболевания __________, диагноз _________,
дата и место госпитализации _________________
8.4.2. Лечение и обследование заболевшего за последние 1,5-6
месяцев до настоящего заболевания (для медработников указать,
является ли заражение профессиональным: да/нет - подчеркнуть).
8.4.3. Наименование учреждения (и номер) __________________, округ
расположения _________________
8.4.4. Сроки пребывания (лечения, обследования и т.д.) в нем:
с ____________ по ___________, отделение ________, диагноз _______
8.4.5. Нарушения противоэпидемического режима, в т.ч. при
предыдущих (за последние 6 мес.) обследованиях _______________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
8.4.6. Проводимые парентеральные манипуляции:
--------------------T-------------------------------------------------------------------¬
¦Виды парентеральных¦Место проведения ¦
¦манипуляций +-------------T--------------T---------------T-----------T----------+
¦и вмешательств ¦Наименование,¦Наименование ¦Наименование ¦Служба "03"¦Другие ¦
¦ ¦номер, округ ¦и номер, округ¦и номер, округ ¦ ¦учреждения¦
¦ ¦расположения ¦расположения ¦расположения ¦ ¦ ¦
¦ ¦стационара ¦поликлиники ¦негос. мед. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦учреждения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦(пол-ка, диагн.¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦центр, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦диспансер, МСЧ)¦ ¦ ¦
+-------------------+-------------+--------------+---------------+-----------+----------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-------------+--------------+---------------+-----------+----------+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-------------+--------------+---------------+-----------+----------+
¦3 и т.д. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------+-------------+--------------+---------------+-----------+-----------
8.4.7. Переливание крови и ее компонентов:
---------------T---------------T-----------T--------T----------T---------T---------T------¬
¦Место ¦Наименование ¦Дата ¦Группа ¦No. ампулы¦Место ¦Дата ¦Ф.И.О.¦
¦проведения ¦препарата ¦переливания¦крови ¦ ¦заготовки¦заготовки¦донора¦
¦(наименование,¦ ¦ ¦и резус-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦номер, округ ¦ ¦ ¦фактор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦расположения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦учреждения) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------------+-----------+--------+----------+---------+---------+------+
¦ ¦Цельная кровь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------+-----------+--------+----------+---------+---------+------+
¦ ¦Эритроцитарная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦масса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------+-----------+--------+----------+---------+---------+------+
¦ ¦Эритроцитарная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦масса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦замороженная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------+-----------+--------+----------+---------+---------+------+
¦ ¦Эритроцитарная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦взвесь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------------+-----------+--------+----------+---------+---------+------+
¦ ¦Конц-т ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тромбоцитов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------+-----------+--------+----------+---------+---------+------+
¦ ¦Конц-т ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тромбоцитов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦замороженный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------+-----------+--------+----------+---------+---------+------+
¦ ¦Плазма свежеза-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦мороженная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------+-----------+--------+----------+---------+---------+------+
¦ ¦Плазма антиста-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦филококковая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------+-----------+--------+----------+---------+---------+------+
¦ ¦Плазма нативная¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------+-----------+--------+----------+---------+---------+------+
¦ ¦Криопреципитат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(зам., сух.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------+-----------+--------+----------+---------+---------+------+
¦ ¦Р-р альбумина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------+-----------+--------+----------+---------+---------+------+
¦ ¦Протеин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------+-----------+--------+----------+---------+---------+------+
¦ ¦Фибриноген ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------+-----------+--------+----------+---------+---------+------+
¦ ¦Тромбин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------+-----------+--------+----------+---------+---------+------+
¦ ¦Иммуноглобулин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦для в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦введения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Плазма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+---------------+-----------+--------+----------+---------+---------+-------
8.5. Артифициальный механизм передачи, ассоциированный с
инвазивными манипуляциями, проводимыми в учреждениях
немедицинского профиля, в т.ч. в сфере обслуживания и др.
(маникюр, педикюр, косметические процедуры, татуировка, прокол
мочки уха и т.д.) ________
8.6. Механизм инфицирования и источник не установлены.
3. НАБЛЮДЕНИЕ ЗА КОНТАКТНЫМИ
----T------T-------T-----------T----------------T-----------T--------------------------T--------------------¬
¦No.¦Ф.И.О.¦Возраст¦Место ¦Наличие ¦Наличие ¦Результаты обследования ¦Вакцинация против ¦
¦п/п¦ ¦ ¦работы, ¦в анамнезе ВГ, ¦в анамнезе ¦на маркеры ВГ ¦гепатита В ¦
¦ ¦ ¦ ¦учебы, ¦заболеваний ¦донорства +----T-------T-------------+------T------T------+
¦ ¦ ¦ ¦детское ¦печени и желче- ¦другого ¦Дата¦No. ан.¦Дата передачи¦V1 ¦V2 ¦V3 ¦
¦ ¦ ¦ ¦учреждение,¦выводящих путей ¦биомате- ¦ ¦ ¦в ОРУИБ ¦(дата)¦(дата)¦(дата)¦
¦ ¦ ¦ ¦класс, ¦(дата выявления ¦риала ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦группа, ¦заболевания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦должность ¦носительства, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагноз) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-------+-----------+----------------+-----------+----+-------+-------------+------+------+------+
¦ ¦Контактные по семье ¦
+---+------T-------T-----------T----------------T-----------T----T-------T-------------T------T------T------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-------+-----------+----------------+-----------+----+-------+-------------+------+------+------+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-------+-----------+----------------+-----------+----+-------+-------------+------+------+------+
¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-------+-----------+----------------+-----------+----+-------+-------------+------+------+------+
¦ ¦Контактные по квартире ¦
+---+------T-------T-----------T----------------T-----------T----T-------T-------------T------T------T------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-------+-----------+----------------+-----------+----+-------+-------------+------+------+------+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-------+-----------+----------------+-----------+----+-------+-------------+------+------+------+
¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-------+-----------+----------------+-----------+----+-------+-------------+------+------+------+
¦ ¦Прочие контактные (половые партнеры, другиеные (половые группы риска) ¦
+---+------T-------T-----------T----------------T-----------T----T-------T-------------T------T------T------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-------+-----------+----------------+-----------+----+-------+-------------+------+------+------+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-------+-----------+----------------+-----------+----+-------+-------------+------+------+------+
¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------+-------+-----------+----------------+-----------+----+-------+-------------+------+------+-------
Дата заполнения карты __________________
Данные заполнявшего: Ф.И.О. __________, должность _______________,
тел. __________, виза зав. отд. ______________
Примечание. В случае заболевания контактных вирусным гепатитом в
любой форме вложить дубликат карты эпидемиологического обследования
очага, заполненной по поводу этого заболевания.