КАРТА УЧЕТА ОТПУСКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ГРАЖДАНИНА, ИМЕЮЩЕГО ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

Приложение 5
к Методическим рекомендациям,
утв. Минздравсоцразвитием РФ 12.03.2005

КАРТА УЧЕТА ОТПУСКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ГРАЖДАНИНА,
ИМЕЮЩЕГО ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
ЗА ПЕРИОД С __________ ПО ___________
1. Серия и
номер
страхового
полиса ОМС --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ 2. Код --T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ категории ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- граждан L-+-+--
Ф.И.О. гражданина
__________________________________________________________________
3. Номер амбулаторной карты _________________________
----T---------------------------------------------------T-----------------------------¬
¦ N ¦ Заполняется врачом, выписавшим рецепт ¦ Заполняется аптечным ¦
¦п/п¦ ¦ учреждением ¦
¦ +------------T----------T----------T--------T-------+----------T----------T-------+
¦ ¦Наименование¦Наименова-¦Дозировка,¦Дата вы-¦Серия ¦Наименова-¦Наименова-¦Дата ¦
¦ ¦ЛПУ, выпи- ¦ние лекар-¦количество¦писки ¦и номер¦ние аптеч-¦ние отпу- ¦отпус- ¦
¦ ¦савшего ре- ¦ственного ¦упаковок ¦лекарст-¦рецепта¦ного уч- ¦щенных ле-¦ка ле- ¦
¦ ¦цепт, Ф.И.О.¦средства ¦выписанно-¦венного ¦ ¦реждения, ¦карствен- ¦карст- ¦
¦ ¦врача, спе- ¦ ¦го лекар- ¦средства¦ ¦выдавшего ¦ных ¦венных ¦
¦ ¦циальность ¦ ¦ственного ¦ ¦ ¦лекарст- ¦средств ¦средств¦
¦ ¦врача ¦ ¦средства ¦ ¦ ¦венное ¦(торговое ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средство ¦наименова-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ние) ¦ ¦
+---+------------+----------+----------+--------+-------+----------+----------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+------------+----------+----------+--------+-------+----------+----------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------+----------+----------+--------+-------+----------+----------+--------