КАРТА УЧЕТА ЛЬГОТНОГО ОТПУСКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Приложение 6
Утверждено
Приказом Минздрава России
от 23.08.1999 No. 328
ФОРМА БЛАНКА ЛИСТКА,
ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ПОЛУЧЕНИЕ В АПТЕЧНОМ УЧРЕЖДЕНИИ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА ЛЬГОТНЫХ УСЛОВИЯХ
КАРТА УЧЕТА ЛЬГОТНОГО ОТПУСКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Ф.И.О. гражданина, имеющего льготный статус ..........................
Основание для лекарственного бесплатного / с 50-процентной скидкой со
стоимости обеспечения лекарственными средствами <*> ..................
......................................................................
номер амбулаторной карты .......... серия и номер полиса ОМС .........
---------T-----T------T------T-----T-----T----T------T--------T-------¬
¦Наимено-¦Серия¦Наиме-¦Ф.И.О.¦Дози-¦Стои-¦Дата¦Наиме-¦Ф.И.О. ¦Подпись¦
¦вание ¦и но-¦нова- ¦врача,¦ров- ¦мость¦от- ¦нова- ¦работни-¦получа-¦
¦лекарст-¦мер ¦ние ¦выдав-¦ка, ¦лека-¦пус-¦ние ¦ка ап- ¦теля ¦
¦венного ¦реце-¦ЛПУ, ¦шего ¦коли-¦рст- ¦ка ¦аптеч-¦течного ¦ ¦
¦средства¦пта ¦выдав-¦рецепт¦чест-¦вен- ¦ ¦ного ¦учрежде-¦ ¦
¦ ¦ ¦шего ¦ ¦во ¦ного ¦ ¦учреж-¦ния, его¦ ¦
¦ ¦ ¦ре- ¦ ¦выда-¦сред-¦ ¦дения ¦подпись ¦ ¦
¦ ¦ ¦цепт, ¦ ¦нного¦ства ¦ ¦или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦или ¦ ¦лека-¦ ¦ ¦его ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦его ¦ ¦рст- ¦ ¦ ¦штамп ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦штамп ¦ ¦вен- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сред-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ства ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----+------+------+-----+-----+----+------+--------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+--------+-----+------+------+-----+-----+----+------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+-----+------+------+-----+-----+----+------+--------+--------
--------------------------------
<*> В качестве основания для льготного отпуска лекарственных средств указывается законодательный акт, утвердивший эту льготу или шифр льготной категории согласно территориальному перечню шифров категорий и групп населения, имеющих льготный статус.
Настоящий бланк выдается лечебно-профилактическим учреждением, которое обеспечивает гражданина бесплатной медицинской помощью в рамках территориальной программы государственных гарантий. Бланк действителен в течение одного календарного года, по истечении которого подлежит возврату в выдавшее его лечебно-профилактическое учреждение и замене на новый.