КАРТА УЧЕТА ИЗЪЯТИЯ ТКАНЕЙ. ФОРМА no. 018/У

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 018/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КАРТА УЧЕТА ИЗЪЯТИЯ ТКАНЕЙ
Фамилия, И., О. донора (трупа) _______________________________
Возраст ___________________________________ серия ____________
Диагноз ______________________________________________________
______________________________________________________________
Дата и час смерти поступления трупа __________________________
Способ хранения трупа до взятия тканей _______________________
______________________________________________________________
Номер акта вскрытия трупа ____________________________________
-------------T-----T-------T-----T------T--------T------T--------¬
¦Наименование¦Кожа ¦ Кости ¦Нервы¦Фасция¦Сухожи- ¦Хрящи ¦Полусус.¦
¦ взятых ¦(кв. ¦ (кв. ¦(см) ¦ (кв. ¦лия (см)¦(см) ¦ ко-во ¦
¦ тканей ¦ см) ¦ см) ¦ ¦ см) ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-----+-------+-----+------+--------+------+--------+
¦Количество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+-----+-------+-----+------+--------+------+---------
Результаты лабораторных исследований
-----------T-------------T---------T--------T--------------------¬
¦Реакция ¦ Бакпосев на ¦Билирубин¦ Группа ¦Резус-принадлежность¦
¦Вассермана¦ микобактер. ¦ ¦ крови ¦ ¦
¦ ¦ туберкулез ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-------------+---------+--------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+-------------+---------+--------+---------------------
Бактериологические исследования
-------T--------T--------T----------T---------T---------T--------¬
¦ Кожа ¦ Кости ¦ Нервы ¦ Фасция ¦Сухожилия¦ Хрящи ¦ Кровь ¦
+------+--------+--------+----------+---------+---------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+--------+--------+----------+---------+---------+---------
Заготовку производил _________________________________________
должность, фамилия
Метод консервации тканей
Замораживание при -70 град. С в течение 24 час.
Хранение при -30 град. С. Лиофилизация. В пластмассе.
Методы стерилизации (облучение, бета-пропиолактон, пары
формалина).
Доза. Экспозиция. Дата.
(нужное подчеркнуть)
Отметка о разрешении для выдачи в клинику или аннулировании
всей серии тканей (крови).
Подпись зав. лабораторией
(или ответственного врача)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5