КАРТА УЧЕТА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ. ФОРМА no. 131/У-86

Приложение N 12
к Приказу Министерства
здравоохранения СССР
от 30 мая 1986 г. N 770
¦ 1¦ 2¦ 3¦ 4¦ 5¦ 6¦ 7¦ 8¦ 9¦10¦11¦12¦
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
Код формы по ОКУД ¦ 5¦ 1¦ 0¦ 2¦ 8¦ 8¦ 6¦ 2¦ Код учреждения по ОКПО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+--+--+--+--+--+--+--- L--+--+--+--+--+---
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация, форма N 131/у-86
Утверждена Минздравом СССР 30.05.86 N 770
КАРТА УЧЕТА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+--+--+--+---
(медицинская карта амбулаторного больного N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦)
L--+--+--+--+---
1. Фамилия, имя, отчество ________ 2. Пол ___ 3. Дата рождения (число, м-ц, год) ______
тел. служ. _____ 4. Адрес: район _________ город (село) __________ ул. ________________
дом N __ корп. __ кв. __ 5. Место работы (учебы) __ цех __ 6. Профессия, должность ____
7. Прикреплен в данном учреждении: 7.1. Для ежегодной диспансеризации (номер / название
врачебного участка) ________ 7.2. Для периодического мед. осмотра по профвредности, др.
основание _____ раз в году ____ 8. Прикреплен в другом учреждении (название, ведомство)
_______________________________________________________________________________________
Год проведения мед. осмотра |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|
по плану (вписать)
Месяц проведения мед. осмотра _________ _________ _________ _________ _________ ________
Осмотр проведен (число, месяц)
Терапевтом |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|
Педиатром |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|
_____________________________ |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|
_____________________________ |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|
_____________________________ |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|
_____________________________ |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|
_____________________________ |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|
_____________________________ |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|
Исследование проведено (число, месяц)
Флюорография |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|
Туберкулиновые пробы |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|
Маммография |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|
Цитологическое исследование мазков |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|
Обследование в смотровом каб. |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|
Микрореакция с кардиолипиновым |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|
антигеном
Реакция Вассермана |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|
Исследование мазков на гонококки |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|
Острота зрения |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|
Острота слуха |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|
ЭКГ |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|
_____________________________ |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|
_____________________________ |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|
_____________________________ |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|
_____________________________ |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|
Впервые выявленные при диспансеризации заболевания и факторы риска | Группа | Подпись
| здоровья | врача
19__ г. ___________________________________________________________________________________________
19__ г. ___________________________________________________________________________________________
19__ г. ___________________________________________________________________________________________
19__ г. ___________________________________________________________________________________________
19__ г. ___________________________________________________________________________________________
19__ г. ___________________________________________________________________________________________
Записи в карте могут быть использованы только непосредственно в лечебно-профилактическом учреждении при планировании и организации диспансеризации и составлении отчетов установленной формы.