КАРТА УСЛОВИЙ ТРУДА НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ

Приложение N 1
к Положению об оценке
условий труда на рабочих
местах и порядок применения
отраслевого перечня работ,
на которых могут устанавливаться
доплаты рабочим за условия труда
КАРТА
условий труда на рабочем месте N ____
Предприятие ______________________________________________________
Производство ______________________ Цех __________________________
Участок ___________________________ Профессия ____________________
Количество аналогичных рабочих мест ____ Численность рабочих _____
----T------------------------T-----T---------T-----T---T---------¬
¦ N ¦Факторы производственной¦Нор- ¦ Фактич. ¦Xст.,¦ T ¦Xфактич.,¦
¦п/п¦ среды ¦матив¦состояние¦балл ¦ ¦ балл ¦
¦ ¦ ¦ПДК, ¦факторов ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ПДУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+-----+---------+-----+---+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+------------------------+-----+---------+-----+---+---------+
¦1. ¦Вредные химические ве- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦щества, мг/куб. м ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 1 класс опасности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 2 класс опасности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 3 - 4 класс опасности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2. ¦Пыль, мг/куб. м ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦3. ¦Вибрация, дБ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦4. ¦Шум, дБА ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦5. ¦Инфракрасное излучение, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Вт/кв. м ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦6. ¦Неионизирующее излучение¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ВЧ (высокочастотное), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ Вт/кв. м ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ УВЧ (ультравысокочас- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ тотное), Вт/кв. м ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ СВЧ (сверхвысокочас- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ тотное), мкВт/кв. см ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦7. ¦Температура воздуха на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦рабочем месте (в помеще-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦нии), град. C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦8. ¦Тяжесть труда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------------------+-----+---------+-----+---+----------
Сумма значений факторов производственной среды (SUM Xфактич.), балл ___________________________________________________
Размер доплаты за условия труда, процент _____________________
Подпись ответственного за заполнение Карты ___________________
Подпись начальника цеха (участка) ____________________________
Дата заполнения ______________________________________________