КАРТА СТАЦИОНАРНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ АВИАЦИОННОГО ПЕРСОНАЛА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ АВИАЦИИ

Приложение
к Положению о ЦВЛЭК ЭА
утв. Приказом Росавиакомоса
от 15.08.2003 No. 164
(образец)
КАРТА
стационарного медицинского освидетельствования
авиационного персонала экспериментальной авиации No. ___
Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
(полностью)
Специальность ________________________________________________________
Поступил "__"______________ 20__ г.
Выписан "__"_______________ 20__ г.
---------T---------------T-------T-----------------------------------¬
¦Основа- ¦Количество дней¦Шифр ¦ Составленный (выданный) ¦
¦ние для ¦ пребывания в ¦основ- ¦ врачебно-экспертный документ ¦
¦госпита-¦ ЦБЭЛИС ¦ного +--------T--------T--------T--------+
¦лизации +-------T-------+забо- ¦Справка ¦Меди- ¦Свиде- ¦Акт об- ¦
¦ ¦ Всего ¦со дня ¦лева- ¦ ¦цинское ¦тельст- ¦следо- ¦
¦ ¦ ¦заболе-¦ния по ¦ ¦свиде- ¦во о ¦вания ¦
¦ ¦ ¦вания ¦МКБ ¦ ¦тельство¦болезни ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+--------+--------+--------+--------+
¦Экспер- ¦ ¦ ¦ ¦No. ____¦No. ____¦No. ____¦No. ____¦
¦тиза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+--------+--------+--------+--------+
¦Лечение ¦ ¦ ¦ ¦No. ____¦No. ____¦No. ____¦No. ____¦
¦и экс- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пертиза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+--------+--------+--------+--------+
¦Лечение ¦ ¦ ¦ ¦No. ____¦No. ____¦No. ____¦No. ____¦
L--------+-------+-------+-------+--------+--------+--------+---------
Поступил в приемное отделение ___ час. ___ мин.
Принят в ________________ отделение ___ час. ___ мин.
Переведен в ____________________ отделение ___ час. ___ мин. и находился в этом отделении ____ дней.
Результаты лечения: выздоровление, улучшение, без перемен.
Выписан: с изменением категории годности, без изменения категории годности к профессиональной деятельности (нужное подчеркнуть).
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
(полностью)
2. Направлен ____________________________________________________
(указать, кем направлен, дату, номер документа)
______________________________________________________________________
3. Год рождения ___ 4. Должность, место работы ___________________
______________________________________________________________________
5. Когда и какое учебное заведение закончил ______________________
______________________________________________________________________
6. С какого времени на летной работе ________, в том числе в
экспериментальной авиации ____________, общее летное время ___________
7. Место жительства _____________________________________________
______________________________________________________________________
8. Фамилии и адреса ближайших родственников _____________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9. С правилами внутреннего распорядка ЦБЭЛИС ознакомлен
________________________ ______________________
(подпись обследуемого) (фамилия, инициалы)
Данные осмотра в приемном отделении:
Жалобы _______________________________________________________________
Общее состояние: (возбужден, спокоен, угнетен, говорлив,
насторожен) __________________________________________________________
Температура тела __ Артериальное давление ____ мм рт.ст. Пульс _____
Рост ____, масса тела _________, окружность груди ____________________
К карте обследования прилагаются: направление, командировочное
предписание, медицинские книжки ___ шт., выписка из медицинской
книжки амбулаторного больного, выписка из карты стационарного
больного, справка о предшествующем лечении, свидетельство о
болезни (No. __ от ____), служебная и медицинская характеристики
(подчеркнуть представленные документы), а также
______________________________________________________________________
(указать, какие документы
______________________________________________________________________
представлены дополнительно)
Проведена санитарная обработка: душ, ванна, частичная обработка
(нужное подчеркнуть)
Первичный осмотр врача-специалиста:
"__"________ 20__ г., __ час. __ мин.
Жалобы: ______________________________________________________________
Анамнез жизни: _______________________________________________________
Жилищные условия: ____________________________________________________
Занятие физической подготовкой _______________________________________
Питание: регулярное, нерегулярное дома, в столовой: __________________
Семейный анамнез _______________, имеет детей ________________________
Перенесенные заболевания, травмы: ____________________________________
Аллергический анамнез: _______________________________________________
Вредные привычки: ____________________________________________________
Специальный анамнез: время работы и вид воздушного судна _____________
Перерывы в летной работе свыше 2 месяцев, их причины и
продолжительность: ___________________________________________________
Переносимость пилотажа, перегрузок, пикирования и т.д.,
длительность полетов: ________________________________________________
Аварийные ситуации, летные происшествия, инциденты ___________________
Исход их для обследуемого ____________________________________________
Имеет _____ парашютных прыжков, катапультирование _______________ раз.
Особенности профессиональной деятельности ____________________________
Когда последний раз пользовался отпуском, где его проводил: __________
______________________________________________________________________
Результаты предшествующих медицинских освидетельствований,
динамика патологических изменений: ___________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата прохождения предыдущей врачебно-летной экспертной комиссии,
диагноз и медицинское экспертное заключение: _________________________
______________________________________________________________________
Данные объективного обследования: ____________________________________
(указываются данные
______________________________________________________________________
обследования)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Предварительный диагноз: _____________________________________________
______________________________________________________________________
___________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__"______________ 20__ г.
План обследования:
------------------------------------T--------------T-----------------¬
¦ ¦ Дата, когда ¦ Дата выполнения ¦
¦ ¦ необходимо ¦ обследования ¦
¦ ¦ провести ¦ ¦
¦ ¦ обследование ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦1. Анализ крови: общий, билирубин,¦ ¦ ¦
¦холестерин, тип ГЛП, сиаловая пр.,¦ ¦ ¦
¦СРБ, формол. пр., тимол, пр.,¦ ¦ ¦
¦мочевина, ост. азот, белковые¦ ¦ ¦
¦фракции крови, глюкоза крови,¦ ¦ ¦
¦другие исследования: ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦2. Анализ мочи: общий ¦ ¦ ¦
¦ по Нечипоренко ¦ ¦ ¦
¦ другие исследования: ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦3. Анализ кала: общий ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦4. Рентгенологическое обследование:¦ ¦ ¦
¦ грудной клетки; ¦ ¦ ¦
¦ позвоночника; ¦ ¦ ¦
¦ других костей и систем: ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦5. Электрокардиограмма ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦6. Аудиограмма ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦7. Электроэнцефалограмма ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦8. Ректороманоскопия ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦9. Осмотр психолога ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦10. Консультация стоматолога ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦11. Осмотр оториноларинголога ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦14. Специальные методы¦ ¦ ¦
¦исследования: ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦15. Консультация уролога ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦16. Осмотр хирурга ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦17. Осмотр окулиста ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦18. Ортопроба ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦19. Осмотр невролога ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦20. Велоэргометрия ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦21. Другие физиологические пробы: ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦22. Обследование в барокамере ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦23. Проба с дыханием кислородом под¦ ¦ ¦
¦избыточным давлением ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------+--------------+------------------
Заведующий отделением ___________ __________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Ординатор отделения ___________ __________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__"____________ 20__ г.
Температурный лист
--------------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----¬
¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦День болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦День пребыва-¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦
¦ния в ЦБЭЛИС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---T---T-----+--T--+--T--+--T--+--T--+--T--+--T--+--T--+--T--+--T--+--T--+--T--+--T--+--T--+--T--+
¦ П ¦АД ¦ Т ¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦
+---+---+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦140¦200¦ 41 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦120¦175¦ 40 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦100¦150¦ 39 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 90¦125¦ 38 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 80¦100¦ 37 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 70¦ 75¦ 36 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 60¦ 50¦ 35 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Дыхание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Выпито ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦жидкости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Суточное ко- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦личество мочи¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Стул ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Ванна ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
Анализы
_______________________________________
(место для подклейки анализов)
_______________________________________
(место для подклейки анализов)
_______________________________________
(место для подклейки анализов)
_______________________________________
(место для подклейки анализов)
Рентгенологическое обследование
На рентгенограммах органов грудной клетки от "__"____ 20__ г. No. ____
______________________________________________________________________
(указываются данные обследования)
На рентгенограммах придаточных пазух носа от "__"____ 20__ г. No. ____
______________________________________________________________________
(указываются данные обследования)
На рентгенограммах брюшной полости от "__"__________ 20__ г. No. _____
______________________________________________________________________
(указываются данные обследования)
На спондилограммах от "__"_____________ 20__ г. No. ____
______________________________________________________________________
(указываются данные обследования)
Рентгеноскопия желудка, 12-перстной кишки от "__"_________ 20__ г.
______________________________________________________________________
(указываются данные обследования)
Результаты других инструментальных исследований (УЗИ и др.)
______________________________________________________________________
(указываются данные обследования)
______________________________________________________________________
Дневник
-----------T---------------------------------------------------------¬
¦ Дата ¦ ¦
+----------+---------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----------+---------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----------+---------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
L----------+----------------------------------------------------------
Осмотр терапевта
"__"__________ 20__ г.
Жалобы: ______________________________________________________________
Анамнез: _____________________________________________________________
Объективно: __________________________________________________________
(указываются данные обследования)
Дополнительно назначено: _____________________________________________
Осмотрен повторно "__" _____ 20__ г. _________________________________
Результаты дополнительного клинико-инструментального обследования
______________________________________________________________________
Диагноз: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Медицинское экспертное заключение: по статье ___ графе __
Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ______________________
и по статье ___ графе __ Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ
ЭА-2003) _____________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________
"__"____________ 20__ г. ___________ _________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Осмотр невролога
"__"______________ 20__ г.
Жалобы: ______________________________________________________________
Анамнез: _____________________________________________________________
Объективно: __________________________________________________________
(указываются данные обследования)
______________________________________________________________________
Дополнительно назначено: _____________________________________________
Осмотрен повторно "__" ________ 20__ г. ______________________________
Результаты дополнительного клинико-инструментального обследования
______________________________________________________________________
Диагноз: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Медицинское экспертное заключение: по статье ___ графе __
Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ______________________
и по статье ______ графе ____ Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ
ЭА-2003) _____________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________
______________________________________________________________________
"__"____________ 20__ г. ____________ ________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Осмотр офтальмолога
"__"__________ 20__ г.
Жалобы: ______________________________________________________________
Анамнез: _____________________________________________________________
Объективно: __________________________________________________________
(указываются данные обследования)
______________________________________________________________________
Дополнительно назначено: _____________________________________________
Осмотрен повторно "__"__________ 20__ г. _____________________________
Результаты дополнительного клинико-инструментального обследования
______________________________________________________________________
Диагноз: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Медицинское экспертное заключение: по статье ___ графе __
Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ____________________
и по статье ___ графе __ Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ
ЭА-2003) _____________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________
"__"_____________ 20__ г. ____________ ______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Консультация уролога
"__"__________ 20__ г.
Жалобы: ______________________________________________________________
Анамнез: _____________________________________________________________
Объективно: __________________________________________________________
(указываются данные обследования)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дополнительно назначено: _____________________________________________
Осмотрен повторно "__"__________ 20__ г. _____________________________
Результаты дополнительного клинико-инструментального обследования
______________________________________________________________________
Диагноз: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________
______________________________________________________________________
"__" _____________ 20__ г. ___________ ___________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Осмотр хирурга
"__"_____________ 20__ г.
Жалобы: ______________________________________________________________
Анамнез: _____________________________________________________________
Объективно: __________________________________________________________
(указываются данные обследования)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дополнительно назначено: _____________________________________________
Осмотрен повторно "__"_________ 20__ г. ______________________________
Результаты дополнительного клинико-инструментального обследования
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Диагноз: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Медицинское экспертное заключение: по статье ___ графе __
Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ____________________
и по статье ______ графе ____ Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ
ЭА-2003) _____________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________
______________________________________________________________________
"__"______________ 20__ г. ____________ _______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Осмотр оториноларинголога
"__"____________ 20__ г.
Жалобы: ______________________________________________________________
Анамнез: _____________________________________________________________
Объективно: __________________________________________________________
(указываются данные обследования)
Дополнительно назначено: _____________________________________________
Осмотрен повторно "__"______________ 20__ г. _________________________
Результаты дополнительного клинико-инструментального обследования
______________________________________________________________________
Диагноз: _____________________________________________________________
Медицинское экспертное заключение: по статье ________ графе __________
Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ______________________
и по статье ________ графе ________ Требований (приложение No. 3 к
ФАП ВЛЭ ЭА-2003) _____________________________________________________
______________________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________
"__"___________ 20__ г. ___________ _______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Консультация стоматолога
"__"_____________ 20__ г.
Жалобы: ______________________________________________________________
Анамнез: _____________________________________________________________
Объективно: __________________________________________________________
(указываются данные обследования)
----------T--T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
¦Зубная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦формула: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦отсутст- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вует - О,+--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦корень - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦R, кариес¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- С, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пульпит -+--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Р, перио-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦донтит - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Pt, плом-¦18¦17 ¦16 ¦15 ¦14 ¦13 ¦12 ¦11 ¦21 ¦22 ¦23 ¦24 ¦25 ¦26 ¦27 ¦28 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦бирован- +--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ный - П, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦парадон- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тоз - А, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦подвиж- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ность - ¦48¦47 ¦46 ¦45 ¦44 ¦43 ¦42 ¦41 ¦31 ¦32 ¦33 ¦34 ¦35 ¦36 ¦37 ¦38 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦I, II, +--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦III (сте-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пень), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦коронка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- К, иск.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦зуб - И ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----
Осмотрен повторно "__"_____________ 20__ г. Отметка о санации ____
Диагноз: _____________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________
"__"_____________ 20__ г. ___________ ______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Консультация психолога
______________________________________________________________________
(указываются, какие психофизиологические методики использовались
______________________________________________________________________
и результаты обследования)
___________ ______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__"__________ 20__ г.
Консультации других врачей-специалистов:
Врач- __________________ "__"__________ 20__ г.
Жалобы: ______________________________________________________________
Анамнез: _____________________________________________________________
Объективно: __________________________________________________________
Диагноз: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________
___________ ______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__"____________ 20__ г.
Врач- __________________ "__"_____________ 20__ г.
Жалобы: ______________________________________________________________
Анамнез: _____________________________________________________________
Объективно: __________________________________________________________
Диагноз: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________
___________ ______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__"____________ 20__ г.
Заключительный диагноз:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Зав. отделением ___________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Ординатор ___________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__"______________ 20__ г.
Окончательное медицинское экспертное заключение
ВЛЭК ЦБЭЛИС:
по статье __ графе __ Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ
ЭА-2003) - ___________________________________________________________
(указать медицинское экспертное заключение,
______________________________________________________________________
вынесенное в отношении авиационного персонала ЭА
______________________________________________________________________
летно-испытательных подразделений авиационных организаций ЭА)
и по статье __ графе ___ Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ
ЭА-2003) - ___________________________________________________________
(указать медицинское экспертное заключение,
______________________________________________________________________
вынесенное в отношении линейных пилотов (самолетов и
______________________________________________________________________
вертолетов), штурманов, бортинженеров, бортмехаников,
______________________________________________________________________
бортрадистов, бортоператоров, бортпроводников авиационных
организаций ЭА)
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ВЛЭК
ЦБЭЛИС _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Председатель комиссии ____________
(подпись)
М.П. ______________________
(фамилия, инициалы)