КАРТА СНЯТИЯ С УЧЕТА БОЛЬНОГО САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Приложение No. 2
к Приказу Департамента
здравоохранения Москвы
от 30.06.1995 г. No. 385
КАРТА
СНЯТИЯ С УЧЕТА БОЛЬНОГО САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
РАЗДЕЛ 0
---------------------T------------------------T-----------------------T--------------------¬
¦1. КОД формы ¦2. ДАТА заполнения ¦3. КОД учреждения ¦4. Дополнительный ¦
¦ ¦ карты ¦ по ОКПО ¦ КОД ¦
+--------------------+------------------------+-----------------------+--------------------+
¦ 41-95 ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------+------------------------+-----------------------+---------------------
РАЗДЕЛ 1 - ИДЕНТИФИКАЦИЯ
-------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦1. Номер в регистре: ________________________________________ ¦
¦2. Фамилия __________________________________________________ ¦
¦3. Имя ______________________________________________________ ¦
¦4. Отчество _________________________________________________ ¦
¦5. Пол больного: 1 - мужчина, 2 - женщина. ¦
¦6. Дата рождения (чис., мес., год): _________________________ ¦
L-------------------------------------------------------------------------------------------
РАЗДЕЛ 2 - АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА БОЛЬНОГО.
------------------------------------------------------------------------T------------------¬
¦1. Почтовый индекс _____________________________________ ¦ Телефон ¦
¦2. Населенный пункт ____________________________________ L------------------+
¦3. Республика (край, область) __________________________ ¦
¦4. Район _______________________________________________ ¦
¦5. Улица _________________________ дом __________ корпус _________ квартира _______ ¦
L-------------------------------------------------------------------------------------------
РАЗДЕЛ 3 - СВЕДЕНИЯ О СНЯТИИ С УЧЕТА.
-------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦1. Дата снятия с учета (число, месяц, год): _______________ ¦
¦2. Причина снятия с учета: 1 - смерть, 2 - смена места жительства, ¦
¦ 3 - учтен ошибочно, 4 - нормализация углеводного обмена, ¦
¦ 5 - прочие причины. ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦3. Дата смерти (число, месяц, год): ____________ ¦
¦4. Место смерти: умер(ла) в больнице - 1, нет - 2. ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦5. Непосредственные причины смерти: ¦
¦ 1 - Диабетическая кома 5 - Нарушение мозгового кровообращения ¦
¦ 2 - Гипогликемическая кома 6 - Гангрена, осложнившаяся сепсисом ¦
¦ 3 - Хроническая почечная 7 - Другие причины смерти. ¦
¦ недостаточность ¦
¦ 4 - Инфаркт миокарда ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦6. Заболевания, которые привели больного к смерти: ¦
¦ 1 - Хронические формы ИБС 4 - Злокачественные опухоли ¦
¦ 2 - Хронические заболевания легких 5 - Другие заболевания ¦
¦ 3 - Острые инфекции ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦7. Источник полученных сведений о смерти: ¦
¦ 1 - свидетельство о смерти ¦
¦ 2 - выписка из протокола вскрытия ¦
¦ 3 - выписка из медицинской карты стационарного или амбулаторного ¦
¦ больного. ¦
L-------------------------------------------------------------------------------------------
ВРАЧ _____________________/_____________________/____________________/
подпись Ф.И.О. телефон