КАРТА САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ УСЛОВИЙ ТРУДА И РАБОЧЕГО МЕСТА СПЕЦИАЛИСТА

Приложение 11
к Инструкции,
утв. Приказом Минюста РФ
от 26.08.2003 No. 206
КАРТА
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ УСЛОВИЙ ТРУДА
И РАБОЧЕГО МЕСТА СПЕЦИАЛИСТА
1. Фамилия, имя, отчество, возраст (полных лет) ______________________
______________________________________________________________________
2. Специальное звание ________________________________________________
3. Место службы, занимаемая должность ________________________________
4. Специальность _____________________________________________________
5. Служба по специальности, в том числе в данном органе
уголовно-исполнительной системы ______________________________________
(лет, месяцев)
6. Соблюдение мер защиты: ____________________________________________
6.1. Индивидуальных __________________________________________________
(соблюдались, не соблюдались)
6.2. Коллективных ____________________________________________________
(соблюдались, не соблюдались)
7. Характеристика условий труда: _____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
----T---------T-------T------------------------T-------------T-------¬
¦No.¦Наимено- ¦Выпол- ¦ Характеристика основных¦Дополнитель- ¦Приме- ¦
¦п/п¦вание ¦няемая ¦ факторов профвредности ¦ные факторы, ¦чание ¦
¦ ¦рабочего ¦работа +-----T---------T--------+их величина, ¦ ¦
¦ ¦места ¦ ¦Наз- ¦Величина ¦Длитель-¦название в ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦вание¦(концент-¦ность ¦единицах из- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦проф-¦рация, ¦воздей- ¦мерения, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦вред-¦уровень, ¦ствия за¦длительность ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ности¦количест-¦рабочую ¦воздействия ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦во в еди-¦смену, ¦за рабочую ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ницах из-¦неделю, ¦смену, месяц,¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦мерения) ¦месяц, ¦год ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦год ¦ ¦ ¦
+---+---------+-------+-----+---------+--------+-------------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+---------+-------+-----+---------+--------+-------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------+-------+-----+---------+--------+-------------+--------
8. Заключение о воздействии на организм специалиста факторов
профвредности в процессе производственной (служебной) деятельности
(систематически, периодически, в экстремальных условиях) _____________
______________________________________________________________________
М.П. Начальник органа
уголовно-исполнительной системы ______________________________
(специальное звание,
______________________________
подпись, фамилия, инициалы)
Начальник медицинской Врач-специалист санитарно-
службы эпидемиологического учреждения
___________________________ ______________________________
(специальное звание, (специальное звание,
___________________________ ______________________________
подпись, фамилия, инициалы) подпись, фамилия, инициалы)

"__"____________ 200_ г.
Пояснения к заполнению
1. В карте приводятся данные, имеющие гриф не выше "Для служебного пользования".
2. Величина фактора профвредности указывается на основании данных акта обследования рабочего места (объекта) врачами санитарно-эпидемиологического учреждения, санитарного паспорта объекта или журнала учета измерений уровней (концентраций) этих факторов. В графе 5 записывается минимальная и максимальная величина факторов. В графе 8 отмечается аварийная ситуация с указанием номера и даты документа о расследовании, а также другие обстоятельства, не учтенные в настоящей карте.