КАРТА РЕГИСТРАЦИИ И НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНОГО САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Приложение No. 1
к Приказу Департамента
здравоохранения Москвы
от 30.06.1995 г. No. 385
КАРТА
РЕГИСТРАЦИИ И НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНОГО САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
(НУЖНОЕ ОБВЕСТИ)
РАЗДЕЛ 0
---------------------T------------------------T-----------------------T--------------------¬
¦1. КОД формы ¦2. ДАТА заполнения ¦3. КОД учреждения ¦4. Дополнительный ¦
¦ ¦ карты ¦ по ОКПО ¦ КОД ¦
+--------------------+------------------------+-----------------------+--------------------+
¦ 40-95 ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------+------------------------+-----------------------+---------------------
РАЗДЕЛ 1 - ИДЕНТИФИКАЦИЯ
-------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦1. Номер в регистре: ________________________________________ ¦
¦2. Фамилия __________________________________________________ ¦
¦3. Имя ______________________________________________________ ¦
¦4. Отчество _________________________________________________ ¦
¦5. Пол больного: 1 - мужчина, 2 - женщина. ¦
¦6. Дата рождения (чис., мес., год): _________________________ ¦
¦7. Социальное положение: 1-руководитель, 2-служащий, 3-рабочий, 4-фермер, ¦
¦ также лица, связанные с выполнением сельхозработ, 5-пенсионер, ¦
¦ 6-дошкольник, 7-школьник (учащийся ПТУ), 8-студент (высшего или ¦
¦ среднего специального учебного заведения), 9-не работающий. ¦
L-------------------------------------------------------------------------------------------
РАЗДЕЛ 2 - АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА БОЛЬНОГО
------------------------------------------------------------------------T------------------¬
¦1. Почтовый индекс _____________________________________ ¦ Телефон ¦
¦2. Населенный пункт ____________________________________ L------------------+
¦3. Республика (край, область) __________________________ ¦
¦4. Район _______________________________________________ ¦
¦5. Улица _________________________ дом __________ корпус _________ квартира _______ ¦
L-------------------------------------------------------------------------------------------
РАЗДЕЛ 3 - СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИ И ЛЕЧЕНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА
-------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦1. Год установления диагноза: 19 __ г. ¦
¦2. Год начала инсулинотерапии: 19 __ г. ¦
¦3. Тип диабета: 1 - инсулинозависимый 4 - другие типы диабета ¦
¦ 2 - инсулинонезависимый 5 - нарушенная толерант- ¦
¦ 3 - сахарный диабет беременных ность к глюкозе (НТГ) ¦
¦4. Рост (в см) ____________ (п. 4 и 5 заполняются со слов больного) ¦
¦5. Вес (в кг) _____________ ¦
¦6. Диета: 1 - нет, 2 - да, 3 - не регулярно. ¦
¦7. Название сахароснижающих таблеток и их количество в день, ¦
¦ получаемых больным в момент заполнения карты: ¦
¦ а) _______________________________ таб. ¦
¦ б) _______________________________ таб. ¦
¦8. Название получаемых инсулинов и их суммарная доза за сутки ¦
¦ в момент заполнения карты: ¦
¦ а) _______________________________ ЕД/сутки ¦
¦ б) _______________________________ ЕД/сутки ¦
¦ в) _______________________________ ЕД/сутки ¦
¦ г) _______________________________ ЕД/сутки ¦
L-------------------------------------------------------------------------------------------
РАЗДЕЛ 4 - ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
-------------------------------------------------------------------------T-----------------¬
¦ 1. Вид осложнения ¦2. Год установле-¦
¦ ¦ ния осложнения¦
+------------------------------------------------------------------------+-----------------+
¦1. ЗАДЕРЖКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ у детей: 1 - нет, 2 - да ¦ 19 __ г. ¦
¦2. КАТАРАКТА: 1 - нет, 2 - да, ¦ 19 __ г. ¦
¦ 3 - отсутствие зрения на один или оба глаза ¦ ¦
¦ вследствие КАТАРАКТЫ, ¦ ¦
¦ 9 - нет сведений. ¦ ¦
¦3. РЕТИНОПАТИЯ: 1 - нет, 2 - непролиферативная стадия, ¦ 19 __ г. ¦
¦ 3 - препролиферативная стадия, ¦ ¦
¦ 4 - пролиферативная стадия, ¦ ¦
¦ 5 - отсутствие зрения на один или оба глаза ¦ ¦
¦ вследствие РЕТИНОПАТИИ, ¦ ¦
¦ 9 - нет сведений. ¦ ¦
¦4. НЕФРОПАТИЯ: 1 - нет, 2 - протеинурия, 3 - компенсиро- ¦ 19 __ г. ¦
¦ ванная, 4 - декомпенсированная, 5 - диализ, ¦ ¦
¦ 6 - трансплантация, 9 - нет сведений. ¦ ¦
¦5. СЕНСОРНАЯ НЕЙРОПАТИЯ: 1 - нет, 2 - болезненная, ¦ 19 __ г. ¦
¦ 3 - другие нарушения чувствительности, ¦ ¦
¦ 4 - отсутствие чувствительности, ¦ ¦
¦ 9 - нет сведений. ¦ ¦
¦6. АВТОНОМНАЯ НЕЙРОПАТИЯ: 1 - нет, 2 - да, ¦ 19 __ г. ¦
¦ 9 - нет сведений. ¦ ¦
¦7. МАКРОАНГИОПАТИЯ Н/КОНЕЧНОСТЕЙ: 1 - нет, 2 - да ¦ 19 __ г. ¦
¦ 3 - ампутация; 9 - нет сведений. ¦ ¦
¦8. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА: 1 - нет, 2 - без изъязвления; ¦ 19 __ г. ¦
¦ 3 - с изъязвлением; 4 - ампутация (более одного ¦ ¦
¦ пальца); 9 - нет сведений. ¦ ¦
¦9. СТЕНОКАРДИЯ: 1 - нет, 2 - напряжения, 3 - покоя, ¦ 19 __ г. ¦
¦ 9 - нет сведений. ¦ ¦
¦10. ИНФАРКТ МИОКАРДА: 1 - нет, 2 - да, 3 - повторный ¦ 19 __ г. ¦
¦ 9 - нет сведений. ¦ ¦
¦11. АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЙ КАРДИОСКЛЕРОЗ: 1 - нет, 2 - да. ¦ 19 __ г. ¦
¦12. НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ: 1 - нет, 2 - да ¦ 19 __ г. ¦
¦ 9 - нет сведений. ¦ ¦
¦13. ГИПЕРТОНИЯ: 1 - нет, 2 - да, 9 - нет сведений. ¦ 19 __ г. ¦
L------------------------------------------------------------------------+------------------
РАЗДЕЛ 5 - ИНВАЛИДНОСТЬ.
-------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦1. Год установления инвалидности: 19 __ г. ¦
¦2. Инвалидность: 1 - нет инвалидности, 2 - первая гр., 3 - вторая гр., ¦
¦ 4 - третья гр., 5 - инвалид детства. ¦
¦3. Причина инвалидности: ¦
¦ 1 - сахарный диабет; 5 - нефропатия; ¦
¦ 2 - инфаркт миокарда; 6 - ампутация конечности; ¦
¦ 3 - нарушение мозгового 7 - иные сосудистые осложнения; ¦
¦ кровообращения; 8 - другие заболевания. ¦
¦ 4 - отсутствие зрения; ¦
L-------------------------------------------------------------------------------------------
РАЗДЕЛ 6 - СВЕДЕНИЯ О БЕРЕМЕННОСТЯХ У БОЛЬНЫХ ЖЕНЩИН.
-------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦1. Общее число беременностей: __________________ ¦
¦2. Число беременностей, закончившихся нормальными родами: __________ ¦
¦3. Число беременностей с неблагоприятным исходом: __________________ ¦
¦ 1 - выкидыш: ______________ 3 - мертворождение: _____________ ¦
¦ 2 - недоношенность: _______ 4 - врожденные пороки: __________ ¦
¦4. Беременность в год регистрации или наблюдения и ее исход: ¦
¦ 1 - беременности нет, 2 - беременна в настоящий момент, 3 - беременность прервана, ¦
¦ 4 - нормальные роды, 5 - самопроизвольный аборт, 6 - мертворождение, ¦
¦ 7 - недоношенность, 8 - врожденные пороки. ¦
L-------------------------------------------------------------------------------------------
ВРАЧ _____________________/_____________________/____________________/
подпись Ф.И.О. телефон