КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК. ФОРМА no. 063/У

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 063/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА
профилактических прививок
Взят на учет _______________________ для организованных детей наименование
(дата) детского учреждения ______________________________
__________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________ 2. Дата рождения ____________
3. Домашний адрес: населенный пункт _________________________ улица ______________________________
дом __________ корпус ___________ кв. _____________
Отметка о перемене адреса ________________________________________________________________________
Прививки против туберкулеза
--------------------T----------------T-------T----T----T-----T-------------------T-----------------¬
¦Туберкулезные пробы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Возраст¦Дата¦Доза¦Серия¦Реакция на прививку¦Медицинский отвод¦
+--------T----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (местная) ¦ (дата, причина) ¦
¦ дата ¦результат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+------------------
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
стр. 2 N 063/у
Прививки против полиомиелита
------------T----------T-----------T---------T----------T---------T---------T----------T-----------¬
¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦
+-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
+-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
+-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
+-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
+-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
+-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
L-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+------------
Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка <*>
--------------T-------T----T------T------T----------------------T-------------------T--------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Реакция на прививку¦ Медицинский ¦
¦ ¦Возраст¦Дата¦ Доза ¦ Серия¦Наименование препарата+---------T---------+ отвод (дата,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ причина) ¦
+-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+
¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+
¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+---------------
----------------------------------
<*> - Препарат обозначать буквами: АКДС - адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; АДС - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин; АДС-М-анатоксин - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов; АД - адсорбированный дифтерийный анатоксин; АС - адсорбированный столбнячный анатоксин; К - коклюшная вакцина.
стр. 3 ф. N 063/у
Реакция Шика <*>
-----------T--------T---------T--------T---------T----------T--------T---------T--------T----------¬
¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия ¦ Дата ¦Результат¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия ¦ Дата ¦Результат ¦
¦постановки¦ ¦ ¦проверки¦ ¦постановки¦ ¦ ¦проверки¦ ¦
+----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------+
+----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------+
+----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------+
+----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------+
L----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+-----------
--------------------------------
<*> - Результаты реакции Шика отмечаются по степени (+++; ++; +; +-; -) интенсивности.
Прививки против паротита
------------T------------T------------T---------------T-----------------------T--------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Реакция на прививку ¦ Медицинский отвод ¦
¦ Возраст ¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия +-----------T-----------+ (дата, причина) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦
+-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------+
+-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------+
L-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+---------------------
Прививки против кори
------------T------------T------------T---------------T-----------------------T--------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Реакция на прививку ¦ Медицинский отвод ¦
¦ Возраст ¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия +-----------T-----------+ (дата, причина) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦
+-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------+
+-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------+
L-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+---------------------
стр. 4 ф. N 063/у
Прививки против других инфекций _________________________________
--------------T-------T----T----T-----T----------------------T-------------------T-----------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Реакция на прививку¦Медицинский отвод¦
¦ ¦Возраст¦Дата¦Доза¦Серия¦Наименование препарата+---------T---------+ (дата, причина) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+------------------
Дата снятия с учета _____________________________ Подпись _______________________
Причина _________________________________________________________________
Карта заполняется в детском лечебно-профилактическом учреждении (ФАП) при взятии ребенка на
учет. В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.
Карта остается в учреждении.