КАРТА ОБРАТИВШЕГОСЯ ЗА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ (НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ) ПОМОЩЬЮ. ФОРМА no. 030-1/У-02

Приложение N 1
к Приказу Минздрава России
от 31.12.2002 г. N 420
-------------------------------T-------------------------------------------------¬
¦ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ¦ --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦
¦ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ¦ Код формы по ОКУД L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦
¦ ¦ --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦
¦ ¦ Код учреждения по ОКПО L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦
+------------------------------+ Медицинская документация - форма N 030-1/у-02 ¦
+------------------------------+ Утверждена Минздравом России от 31.12.02 N 420 ¦
¦ (наименование учреждения) ¦ ¦
L------------------------------+--------------------------------------------------
--¬--¬ --¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬
Номер участка L--L-- Дата открытия карты L--L-- L--L-- L--L--L--L--
КАРТА ОБРАТИВШЕГОСЯ ЗА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ (НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ) ПОМОЩЬЮ
Фамилия, И., О. ___________________________________________________________________________________________
--¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬
1. Пол: муж. - 1, жен. - 2; 2. Житель: города - 1; село - 2; 3. Дата рождения: L--L-- L--L-- L--L--L--L--
4. Адрес: _________________________________________________________________________________________________
--¬--¬ --¬--¬--¬ --¬--¬--¬ --¬--¬--¬
Код места жительства по ОКАТО L--L-- L--L--L-- L--L--L-- L--L--L--
5. Вид оплаты: бюджеты всех уровней - 1; обязательное медицинское страхование - 2; добровольное медицинское
страхование - 3; платные медицинские услуги - 4; прочее - 5
6. Название страховой компании ____________________________________________________________________________
--¬--¬--¬--¬--¬--¬ --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
Страховой полис: серия L--L--L--L--L--L-- номер L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--
7. Место работы или учебы, должность ______________________________________________________________________
8. Законный представитель _________________________________________________________________________________
----------------------------T------------------------------------------------------¬
¦9. Дата начала заболевания:¦10. Дата недобровольного освидетельствования в течение¦
¦ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬ ¦ отчетного года: ¦
¦ L--L-- L--L--L--L-- ¦ --¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬ ¦
¦ ¦ L--L-- L--L-- L--L--L--L-- ¦
L---------------------------+-------------------------------------------------------
11. Динамика наблюдения:
-------------------T-----------------------T---------------------¬
¦ Вид амбулаторной ¦ Группа диспансерного ¦Помощь оказывается с:¦
¦ помощи <*> ¦ наблюдения +------T------T-------+
¦ ¦ ¦число ¦ мес. ¦ год ¦
+------------------+-----------------------+------+------+-------+
+------------------+-----------------------+------+------+-------+
+------------------+-----------------------+------+------+-------+
+------------------+-----------------------+------+------+-------+
+------------------+-----------------------+------+------+-------+
+------------------+-----------------------+------+------+-------+
L------------------+-----------------------+------+------+--------
--------------------------------
<*> Консультативно - лечебная помощь - "К"; диспансерное наблюдение - "Д"; активное диспансерное наблюдение - "АДН": амбулаторное принудительное наблюдение и лечение - "АПЛ"; только для наркологических больных: профилактическое наблюдение - "П"; обязательное лечение - "ОЛ".
12. Контроль посещений в течение текущего года (включая посещения на дому)
-----------T------T------T------T------T------T------T------T------T------¬
¦ ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------
--------------------------------------------------------------------------------¬
¦13. Дееспособен: да - 1; нет - 2; 14. Опека (попечительство): да - 1; нет - 2;¦
L--------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ --¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬ ¦
¦15. Обследование на ВИЧ: результат положительный - 1; дата выявления впервые в жизни L--L-- L--L-- L--L--L--L-- ¦
¦ результат отрицательный - 2; не обследован - 3 ¦
L-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
16. Диагноз с датой установления и пересмотра
-----------------T-----------------T-------------T---------------¬
¦Число, мес., год¦ Диагноз ¦ Код в ¦ Код основного ¦
¦ ¦ ¦соответствии ¦заболевания (+)¦
¦ ¦ ¦ с V классом ¦ (применяется ¦
¦ ¦ ¦ МКБ-10 ¦ при двойной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ кодировке) ¦
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
L----------------+-----------------+-------------+----------------
17. Сведения о госпитализациях:
----T--------------T-------------T-------------T------------T---------------¬
¦ N ¦ Цель ¦ Дата ¦Дата выбытия ¦ Код в ¦ Код ¦
¦п/п¦госпитализации¦ поступления ¦(число, мес.,¦соответствии¦ основного ¦
¦ ¦ <*> ¦(число, мес.,¦ год) ¦с V классом ¦заболевания (+)¦
¦ ¦ ¦ год) ¦ ¦ МКБ-10 ¦ (применяется ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ при двойной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ кодировке) ¦
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
L---+--------------+-------------+-------------+------------+----------------
--------------------------------
<*> Цель госпитализации: лечение - 1; принудительное лечение - 2; экспертиза: трудовая - 3; военная - 4; судебная - 5; наркологическая - 6; другая - 7; прочие цели - 8.
18. Отметки о случаях временной нетрудоспособности (для работающих)
----T----------------------T---------------------T---------------¬
¦ N ¦ Дата открытия ¦ Дата закрытия ¦ Число дней ВН ¦
¦п/п¦ больничного листа ¦ больничного листа ¦ ¦
+---+----------------------+---------------------+---------------+
+---+----------------------+---------------------+---------------+
+---+----------------------+---------------------+---------------+
+---+----------------------+---------------------+---------------+
+---+----------------------+---------------------+---------------+
+---+----------------------+---------------------+---------------+
+---+----------------------+---------------------+---------------+
+---+----------------------+---------------------+---------------+
L---+----------------------+---------------------+----------------
19. Для инвалидов по психическому заболеванию:
-------------T------------T-----------------------T--------------¬
¦ Дата ¦ Группа ¦ Срок очередного ¦Для работающих¦
¦установления¦инвалидности¦переосвидетельствования¦- место работы¦
¦ или ¦ ¦ ¦ <*> ¦
¦ пересмотра ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------------+-----------------------+--------------+
+------------+------------+-----------------------+--------------+
+------------+------------+-----------------------+--------------+
+------------+------------+-----------------------+--------------+
+------------+------------+-----------------------+--------------+
+------------+------------+-----------------------+--------------+
+------------+------------+-----------------------+--------------+
+------------+------------+-----------------------+--------------+
L------------+------------+-----------------------+---------------
--------------------------------
<*> Общее производство - 1; спеццех - 2; ЛТМ - 3; ЛПП - 4; прочее - 8.
20. Суицидальные попытки:
--------T-----------------------T-------T------------------------¬
¦ N ¦ Дата совершения ¦ N ¦ Дата совершения ¦
¦ п/п ¦ (число, мес., год) ¦ п/п ¦ (число, мес., год) ¦
+-------+-----------------------+-------+------------------------+
+-------+-----------------------+-------+------------------------+
+-------+-----------------------+-------+------------------------+
+-------+-----------------------+-------+------------------------+
L-------+-----------------------+-------+-------------------------
21. Судимости до обращения к психиатру (наркологу): да - 1; нет - 2
22. Общественно - опасные действия:
-----T--------------------T------T----T-------------------T------¬
¦ N ¦Дата совершения ООД ¦Статья¦ N ¦Дата совершения ООД¦Статья¦
¦п/п ¦ (число, мес., год) ¦УК РФ ¦п/п ¦(число, мес., год) ¦УК РФ ¦
+----+--------------------+------+----+-------------------+------+
+----+--------------------+------+----+-------------------+------+
+----+--------------------+------+----+-------------------+------+
+----+--------------------+------+----+-------------------+------+
L----+--------------------+------+----+-------------------+-------
23. Заполняется в случае назначения принудительного лечения:
----T-------T---T-----------T---T-----------T---T-----------T---T---------¬
¦ N ¦ Дата ¦Вид¦ Дата ¦Вид¦ Дата ¦Вид¦ Дата ¦Вид¦Дата реш.¦
¦п/п¦решения¦<*>¦ изменения ¦<*>¦ изменения ¦<*>¦ изменения ¦<*>¦ суда об ¦
¦ ¦суда о ¦ ¦ вида ¦ ¦ вида ¦ ¦ вида ¦ ¦окончании¦
¦ ¦начале ¦ ¦(продления)¦ ¦(продления)¦ ¦(продления)¦ ¦ принуд. ¦
¦ ¦принуд.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лечения ¦
¦ ¦лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+---------+
+---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+---------+
+---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+---------+
+---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+---------+
+---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+---------+
+---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+---------+
L---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+----------
--------------------------------
<*> Виды принудительного лечения: амбулаторное - 1; в психиатрическом стационаре: общего типа - 2; специализированного типа - 3; специализированного типа с интенсивным наблюдением - 4.
24. Динамика состояния
----T--------------------T-----------------------T---------------¬
¦ N ¦Дата начала ремиссии¦Дата окончания ремиссии¦ Длительность ¦
¦п/п¦ (число, мес., год) ¦ (число, мес., год) ¦ ремиссии ¦
+---+--------------------+-----------------------+---------------+
+---+--------------------+-----------------------+---------------+
+---+--------------------+-----------------------+---------------+
+---+--------------------+-----------------------+---------------+
+---+--------------------+-----------------------+---------------+
+---+--------------------+-----------------------+---------------+
L---+--------------------+-----------------------+----------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦ --¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬ ¦
¦25. Дата закрытия карты: L--L-- L--L-- L--L--L--L-- ¦
L-----------------------------------------------------------------
26. Причина прекращение наблюдения:
--------------------------------------T--------------------------¬
¦выздоровление (значительное - 1 ¦Только для больных, ¦
¦и стойкое улучшение) ¦находившихся под ¦
¦снятие диагноза психического - 2 ¦диспансерным наблюдением: ¦
¦заболевания ¦отсутствие сведений ¦
¦выезд в другой район - 3 ¦в течение длительного ¦
¦передача под наблюдение - 4 ¦времени - 7 ¦
¦в другое учреждение ¦Только для больных, ¦
¦выбытие в стационарное - 5 ¦получавших консультативно-¦
¦учреждение социального ¦лечебную помощь: ¦
¦обслуживания ¦не обратился за помощью ¦
¦смерть - 6 ¦в течение года - 8 ¦
¦другие причины - 9 ¦ ¦
L-------------------------------------+---------------------------
--------------------------------------------------------------------------------¬
¦ --¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬ ¦
¦27. В случае смерти - указать дату смерти: L--L-- L--L-- L--L--L--L-- ¦
¦28. Причина смерти: психическое заболевание - 1; передозировка наркотиков - 2;¦
¦ соматическое заболевание (включая инфекционное) - 3; самоубийство - 4;¦
¦ несчастный случай - 5; другие причины - 8; не известна - 9 ¦
¦ _____________________________________________________________________________ ¦
L--------------------------------------------------------------------------------
Дополнительные сведения о больном
-----------------------------------T-----------------------------¬
¦29. Дата обращения к психиатру ¦37. Образование: ¦
¦(наркологу) впервые в жизни ¦число законченных классов ¦
¦ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬ ¦ ¦
¦ L--L-- мес. L--L--L--L-- год ¦среднеобразовательного ¦
¦30. Сопутствующее психическое ¦ --¬--¬ ¦
¦(наркологическое)заболевание ¦учреждения L--L-- ¦
+----------------------------------+не учился - 13 ¦
+----------------------------------+спец. корр. учр. для ¦
+----------------------------------+лиц с отклонениями в ¦
+----------------------------------+психическом развитии - 14 ¦
+----------------------------------+начальное ¦
¦ --¬--¬--¬--¬--¬--¬¦профессиональное - 15 ¦
¦код по МКБ-10 FL--L--L--L--L--L--¦среднее ¦
¦31. Сопутствующее соматическое ¦профессиональное - 16 ¦
¦(в т.ч. неврологическое) ¦незаконч. высшее ¦
¦заболевание ¦профессиональное - 17 ¦
+----------------------------------+высшее профессиональное - 18 ¦
+----------------------------------+прочее - 19 ¦
+----------------------------------+38. Источник средств ¦
+----------------------------------+существования: ¦
+----------------------------------+работа: ¦
¦ --¬--¬--¬--¬ ¦ рабочий - 1 ¦
¦код по МКБ-10 L--L--L--L-- ¦ служащий - 2 ¦
¦ ¦ прочее - 3 ¦
¦32. Инвалидность по общему ¦пенсия по возрасту - 4 ¦
¦заболеванию: ¦социальное пособие по ¦
¦группа инвалидности 1, 2, 3 ¦инвалидности - 5 ¦
¦ребенок - инвалид - 4 ¦социальное пособие по ¦
¦не инвалид - 5 ¦безработице - 6 ¦
¦33. Инвалид ВОВ: да - 1 нет - 2 ¦стипендия - 7 ¦
¦34. Участник ВОВ: да - 1 нет - 2 ¦др. виды гособеспечения - 8 ¦
¦35. Семейное положение: ¦на иждивении у отд. лиц - 9 ¦
¦никогда не состоял в браке - 1 ¦прочие - 10 ¦
¦состоит в браке - 2 ¦39. Проживает: ¦
¦разведен (а) - 3 ¦в семье - 1 ¦
¦вдов (а) - 4 ¦один - 2 ¦
¦прочие - 8 ¦40. Условия проживания: ¦
¦36. Учится: да - 1; нет - 2 ¦собственный дом - 1 ¦
¦ ¦отдельная квартира - 2 ¦
¦ ¦коммунальная квартира - 3 ¦
¦ ¦общежитие - 4 ¦
¦ ¦БОМЖ - 5 ¦
¦ ¦прочие - 8 ¦
L----------------------------------+------------------------------
Сведения об употреблении психоактивных веществ
-----------------------------------------------------------------¬
¦ 41. Возраст начала употребления психоактивного вещества: ¦
¦----------------------------T---------------------------------¬ ¦
¦¦Наименование психоактивного¦ Число полных лет ¦ ¦
¦¦ вещества +-------T------T-----------T------+ ¦
¦¦ ¦курение¦прием ¦внутривенно¦прочее¦ ¦
¦¦ ¦ ¦внутрь¦ ¦ ¦ ¦
¦+---------------------------+-------+------+-----------+------+ ¦
¦+---------------------------+-------+------+-----------+------+ ¦
¦+---------------------------+-------+------+-----------+------+ ¦
¦L---------------------------+-------+------+-----------+------- ¦
¦ ¦
¦ 42. Употребление психоактивных веществ в период наблюдения ¦
¦ больного: ¦
¦-------------T--------------T-------T------T-----------T------¬ ¦
¦¦Вид вещества¦ Наименование ¦Курение¦Прием ¦Внутривенно¦Прочее¦ ¦
¦¦ ¦психоактивного¦ ¦внутрь¦ ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ вещества ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦+------------+--------------+-------+------+-----------+------+ ¦
¦¦Основное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦+------------+--------------+-------+------+-----------+------+ ¦
¦¦Последующее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦ (1) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦+------------+--------------+-------+------+-----------+------+ ¦
¦¦Последующее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦ (2) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L------------+--------------+-------+------+-----------+------- ¦
¦ ¦
¦43. Использование чужих шприцов, игл, приспособлений в течение ¦
¦последнего года: да - 1 нет - 2 ¦
¦44. Проживание с потребителем психоактивных веществ: ¦
¦да - 1 нет - 2 ¦
¦45. Полученный объем наркологической помощи в данном учреждении:¦
¦детоксикация - 1 долгосрочная ¦
¦долгосрочная медикаментозная терапия и ¦
¦медикаментозная терапия - 2 реабилитация - 5¦
¦реабилитация - 3 детокс., долг. медик. ¦
¦детоксикация и долгосрочная терапия и реабилитация - 6¦
¦медикаментозная терапия - 4 другие виды лечения - 8¦
L-----------------------------------------------------------------
Подпись лечащего врача