КАРТА МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПОДЛЕЖАЩЕГО ПРИЗЫВУ НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ

Приложение No. 12
к Инструкции (п. 140)
КАРТА
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,
ПОДЛЕЖАЩЕГО ПРИЗЫВУ НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения (день, месяц, год) _____ ______________________________________________________________________
2. Место жительства _____________________________________________
3. Профилактические прививки ____________________________________
4. Перенесенные заболевания и данные о диспансерном учете
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
5. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ _____________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
6. Результаты обследования:
--------------------T------------------T------------------T------------------¬
¦ Исследования ¦"___"_____ 200_ г.¦"___"_____ 200_ г.¦"___"_____ 200_ г.¦
+-------------------+------------------+------------------+------------------+
¦Общий анализ крови ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------------------+------------------+------------------+
¦Общий анализ мочи ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------------------+------------------+------------------+
¦Флюорография (рент-¦ ¦ ¦ ¦
¦ген) органов груд- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ной клетки ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------------------+------------------+------------------+
¦ЭКГ исследование ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------------------+------------------+------------------+
¦Другие исследования¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------------------+------------------+------------------+
¦Рост/масса тела ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------+------------------+------------------+-------------------
7. Результаты освидетельствования:
------------------T-----------T-----------------------------------T-----------------------¬
¦Врачи-специалисты¦Постановка ¦ Призыв на военную службу ¦Медицинский осмотр на ¦
¦ ¦на воинский¦ ¦ сборном пункте ¦
¦ ¦ учет ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+-----------T-----------T-----------+-----------T-----------+
¦ ¦"___"______¦"___"______¦"___"______¦"___"______¦"___"______¦"___"______¦
¦ ¦200_ г. ¦200_ г. ¦200_ г. ¦200_ г. ¦200_ г. ¦200_ г. ¦
+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Хирург ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Терапевт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Невропатолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Психиатр ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Окулист ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Оториноларинголог¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Стоматолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Дерматовенеролог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Другие врачи-спе-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦циалисты +-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Итоговое заключе-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ние о категории ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦годности к воен- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ной службе, пока-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦зателе предназна-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦чения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Подпись врача, ¦___________¦___________¦___________¦___________¦___________¦___________¦
¦руководящего ра- ¦ (подпись ¦ (подпись ¦ (подпись ¦ (подпись ¦ (подпись ¦ (подпись ¦
¦ботой по медицин-¦___________¦___________¦___________¦___________¦___________¦___________¦
¦скому освидетель-¦ инициал ¦ инициал ¦ инициал ¦ инициал ¦ инициал ¦ инициал ¦
¦ствованию граждан¦ имени, ¦ имени, ¦ имени, ¦ имени, ¦ имени, ¦ имени, ¦
¦ ¦ фамилия) ¦ фамилия) ¦ фамилия) ¦ фамилия) ¦ фамилия) ¦ фамилия) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ М.П. ¦ М.П. ¦ М.П. ¦ М.П. ¦ М.П. ¦ М.П. ¦
L-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+------------