КАРТА МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПОСТУПАЮЩЕГО В УЧИЛИЩЕ, ВОЕННО-УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ

Приложение No. 6
к Инструкции
(пп. 101, 102, 105, 107,
108, 113, 114, 116, 239)
-------------¬
¦ Место ¦
¦ для ¦
¦фотокарточки¦
L-------------
(печать
военного
комиссариата,
войсковой
части)
КАРТА
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,
ПОСТУПАЮЩЕГО В УЧИЛИЩЕ, ВОЕННО-УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения ________________________
______________________________________________________________________
(на военнослужащего указать воинское звание)
2. Место жительства (адрес) _____________________________________
(на военнослужащего указать адрес
и условное наименование части)
______________________________________________________________________
3. Перенесенные заболевания, в т.ч. инфекционные заболевания за
последние 12 месяцев _________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ _____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6. Результаты обследования и освидетельствования:
-------------------------T-------------------------------------------¬
¦ Обследование ¦ Освидетельствование ¦
¦ +---------------------T---------------------+
¦ ¦ предварительное ¦ окончательное ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Флюорография органов ¦ ¦ ¦
¦грудной клетки ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Рентгенография околоно- ¦ ¦ ¦
¦совых пазух ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Общий анализ крови ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Анализ крови на вирус ¦ ¦ ¦
¦иммунодефицита ¦ ¦ ¦
¦человека ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Анализ крови на сероло- ¦ ¦ ¦
¦гические реакции на ¦ ¦ ¦
¦сифилис ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Исследование на предмет ¦ ¦ ¦
¦употребления наркотичес-¦ ¦ ¦
¦ких веществ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦ЭКГ-исследования ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Общий анализ мочи ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Другие исследования ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Рост/масса тела ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Динамометрия ручная: ¦ ¦ ¦
¦(правая/левая кисть) ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Динамометрия становая ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Терапевт ¦ ¦ ¦
¦Эндокринная система ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Сердечно-сосудистая сис-¦ ¦ ¦
¦тема ¦ ¦ ¦
+------------------------+------T------T-------+------T------T-------+
¦Функциональная проба: ¦в по- ¦после ¦через 2¦в по- ¦после ¦через 2¦
¦ ¦кое ¦наг- ¦мин. ¦кое ¦наг- ¦мин. ¦
¦ ¦ ¦рузки ¦ ¦ ¦рузки ¦ ¦
+------------------------+------+------+-------+------+------+-------+
¦- пульс в минуту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+------+-------+------+------+-------+
¦- артериальное давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+------+-------+------+------+-------+
¦Органы дыхания ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Органы пищеварения ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Почки ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Селезенка ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Диагноз: ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Заключение: ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Дата, подпись, инициал ¦ ¦ ¦
¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Хирург ¦ ¦ ¦
¦Лимфатические узлы ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Костно-мышечная система ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Периферические сосуды ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Мочеполовая система ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Анус и прямая кишка ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Диагноз: ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Заключение: ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Дата, подпись, инициал ¦ ¦ ¦
¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Невропатолог ¦ ¦ ¦
¦Черепно-мозговые нервы ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Двигательная сфера ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Рефлексы ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Чувствительность ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Вегетативная нервная ¦ ¦ ¦
¦система ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Диагноз: ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Заключение: ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Дата, подпись, инициал ¦ ¦ ¦
¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Психиатр ¦ ¦ ¦
¦Восприятие ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Интеллектуально-мнести- ¦ ¦ ¦
¦ческая сфера ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Эмоционально-волевая ¦ ¦ ¦
¦сфера ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Диагноз: ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Заключение: ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Дата, подпись, инициал ¦ ¦ ¦
¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦
+------------------------+----------T----------+----------T----------+
¦Офтальмолог ¦ правый ¦ левый ¦ правый ¦ левый ¦
¦ ¦ глаз ¦ глаз ¦ глаз ¦ глаз ¦
+------------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Цветоощущение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Острота зрения без кор- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рекции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Острота зрения с коррек-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦цией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Рефракция скиаскопически¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Ближайшая точка ясного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦зрения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Слезные пути ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Положение и подвижность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦глазных яблок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Оптические среды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Глазное дно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Диагноз: ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Заключение: ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Дата, подпись, инициал ¦ ¦ ¦
¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Оториноларинголог ¦ ¦ ¦
¦Речь ¦ ¦ ¦
+------------------------+----------T----------+----------T----------+
¦ ¦ справа ¦ слева ¦ справа ¦ слева ¦
¦ +----------+----------+----------+----------+
¦Носовое дыхание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Восприятие шепотной речи¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Барофункция уха ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Функции вестибулярного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦аппарата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Обоняние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Диагноз: ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Заключение: ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Дата, подпись, инициал ¦ ¦ ¦
¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Стоматолог ¦ ¦ ¦
¦Прикус ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Слизистая полости рта ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Зубы ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Десны ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Диагноз: ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Заключение: ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Дата, подпись, инициал ¦ ¦ ¦
¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Дерматовенеролог ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Диагноз: ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Заключение: ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Дата, подпись, инициал ¦ ¦ ¦
¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Другие врачи-специалис- ¦ ¦ ¦
¦ты +---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------------------+---------------------+
¦Диагноз, заключение, да-¦ ¦ ¦
¦та, подпись, инициал ¦ ¦ ¦
¦имени, фамилия врача ¦ ¦ ¦
L------------------------+---------------------+----------------------
7. Заключения военно-врачебных комиссий:
а) при предварительном медицинском освидетельствовании
_____________________________________ "___"__________ 200_ г.:
(указать наименование комиссии)
на основании статьи ______ графы ____ расписания болезней и ТДТ
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному
Постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года No. 123)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Председатель комиссии ___________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)

Секретарь комиссии ______________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
б) при окончательном медицинском освидетельствовании
____________________________________________ "___"___________ 200_ г.:
(указать наименование комиссии)
на основании статьи _____ графы _____ расписания болезней и ТДТ
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному
Постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года No. 123)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Председатель комиссии ___________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
Секретарь комиссии ______________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.