КАРТА МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПОСТУПАЮЩЕГО НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО КОНТРАКТУ

Приложение No. 3
к Инструкции
(пп. 91, 95, 140, 239)
-------------¬
¦ Место ¦
¦ для ¦
¦фотокарточки¦
L-------------
(печать
военного
комиссариата,
воинской
части)
КАРТА
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,
ПОСТУПАЮЩЕГО НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО КОНТРАКТУ
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения ________________________
______________________________________________________________________
2. Место жительства _____________________________________________
______________________________________________________________________
3. Перенесенные заболевания, в т.ч. инфекционные заболевания за
последние 12 месяцев _________________________________________________
______________________________________________________________________
4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ _____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6. Род войск, военно-учетная специальность (воинская должность)
______________________________________________________________________
7. Результаты исследований:
--------------------------------------------T------------T-----------¬
¦ Исследования ¦ Дата ¦ Результат ¦
¦ ¦ проведения ¦ ¦
+-------------------------------------------+------------+-----------+
¦ Рост/масса тела ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------------+-----------+
¦ Общий анализ крови ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------------+-----------+
¦ Анализ крови на вирус иммунодефицита че-¦ ¦ ¦
¦ловека ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------------+-----------+
¦ Анализ крови на серологические реакции ¦ ¦ ¦
¦на сифилис ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------------+-----------+
¦ Общий анализ мочи ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------------+-----------+
¦ Флюорография органов грудной клетки ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------------+-----------+
¦ ЭКГ-исследование ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------------+-----------+
¦ Исследование на наркотические вещества ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------------+-----------+
¦ Другие исследования ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------------------------+------------+------------
8. Результаты освидетельствования:
---------------------T-----------------------T-----------------------¬
¦ Врачи-специалисты ¦ Предварительное ¦ Окончательное ¦
¦ ¦ освидетельствование ¦ освидетельствование ¦
¦ ¦ "___"________ 200_ г. ¦ "___"________ 200_ г. ¦
+--------------------+-----------------------+-----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+--------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Хирург ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Терапевт ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Невропатолог ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Психиатр ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Окулист ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Оториноларинголог ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Стоматолог ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Дерматовенеролог ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Другие врачи-специа-¦ ¦ ¦
¦листы +-----------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Диагноз (по-русски) ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Заключение о кате- ¦На основании статьи ¦На основании статьи ¦
¦гории годности к во-¦__________ графы ____ ¦__________ графы ____ ¦
¦енной службе ¦расписания болезней ¦расписания болезней ¦
¦ ¦и ТДТ (приложение к ¦и ТДТ (приложение к ¦
¦ ¦Положению о военно- ¦Положению о военно- ¦
¦ ¦врачебной экспертизе, ¦врачебной экспертизе, ¦
¦ ¦утвержденному Поста- ¦утвержденному Поста- ¦
¦ ¦новлением Правитель- ¦новлением Правитель- ¦
¦ ¦ства Российской Феде- ¦ства Российской Феде- ¦
¦ ¦рации 2003 г. No. 123 _¦рации 2003 г. No. 123 _¦
¦ ¦_______________________¦_______________________¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Председатель ВВК ______¦Председатель ВВК ______¦
¦ ¦_______________________¦_______________________¦
¦ ¦ (воинское звание, ¦ (воинское звание, ¦
¦ ¦_______________________¦_______________________¦
¦ ¦ подпись, инициал ¦ подпись, инициал ¦
¦ ¦ имени, фамилия) ¦ имени, фамилия) ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Секретарь ¦Секретарь ¦
¦ ¦ВВК ___________________¦ВВК ___________________¦
¦ ¦ (подпись, инициал ¦ (подпись, инициал ¦
¦ ¦ имени, фамилия) ¦ имени, фамилия) ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦М.П. ¦М.П. ¦
L--------------------+-----------------------+------------------------