КАРТА МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПОСТУПАЮЩЕГО НА СЛУЖБУ В ТАМОЖЕННЫЕ ОРГАНЫ ПО КОНТРАКТУ, СОТРУДНИКА ТАМОЖЕННОГО ОРГАНА

Приложение 4
к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы
в таможенных органах
Российской Федерации
______________________________________________________________________
(наименование таможенного органа)
---------¬ КАРТА
¦ Место ¦ медицинского освидетельствования гражданина,
¦для фо- ¦ поступающего на службу в таможенные органы
¦токар- ¦ по контракту, сотрудника таможенного органа
¦точки ¦
¦(заверя-¦
¦ется пе-¦
¦чатью ¦
¦отдела ¦
¦кадров) ¦
L---------
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
2. Дата рождения _____________________________________________________
3. Проходил службу в ________________ с ____________ по ______________
(указать силовое (месяц, год) (месяц, год)
ведомство)
4. Домашний адрес и телефон __________________________________________
______________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------¬
¦Я обязуюсь представить в ВВК военный билет (для ¦
¦военнообязанных), паспорт и имеющиеся у меня медицинские ¦
¦документы. Правильность всех сообщенных мною сведений ¦
¦подтверждаю собственной подписью. ¦
¦"__"_______ 20__ г. ___________ _____________________________¦
¦ (подпись) (фамилия, инициалы) ¦
L---------------------------------------------------------------------
5. Проверил сотрудник отдела кадров ____________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__"_________ 20__ г.
6. Сведения военного билета серия ___________ No. _______, выданного
"__"________ ____ г. _________________ военным комиссариатом _________
______________________________________________________________________
(дата и заключение военно-врачебной комиссии о категории
годности к военной службе)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7. Данные обследования:
--------------------T------------------------------------------------¬
¦ 1 ¦ 2 ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦1. Жалобы и анам- ¦ ¦
¦нез: ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦2. Перенесенные за-¦ ¦
¦болевания и травмы:¦ ¦
¦ ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦3. Антропометричес-¦ ¦
¦кие данные: ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦рост ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦вес тела ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦динамометрия ста- ¦ ¦
¦новая ¦ ¦
+-------------------+--------------------T---------------------------+
¦динамометрия руч- ¦ правая кисть ¦ левая кисть ¦
¦ная ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
¦4. Данные хирурги- ¦ ¦
¦ческого исследова- ¦ ¦
¦ния: ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦жалобы и анамнез ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦общее физическое ¦ ¦
¦развитие ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦покровы тела ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦лимфатические узлы ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦костно-мышечная ¦ ¦
¦система ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦периферические со- ¦ ¦
¦суды ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦мочеполовая система¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦анус и прямая кишка¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦ДИАГНОЗ: ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, фа- ¦ ¦
¦милия и инициалы ¦ ¦
¦врача-специалиста ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦5. Данные исследо- ¦ ¦
¦вания внутренних ¦ ¦
¦органов: ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦жалобы и анамнез ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦питание (индекс ¦ ¦
¦массы тела) ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦эндокринная система¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦сердце: ¦ ¦
¦границы ¦ ¦
¦тоны ¦ ¦
+-------------------+------------T-----------------T-----------------+
¦функциональная ¦ в покое ¦ после 15 ¦ после 2 мин. ¦
¦проба ¦ ¦ приседаний ¦ отдыха ¦
+-------------------+------------+-----------------+-----------------+
¦пульс ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦артериальное давле-¦ ¦
¦ние ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦органы дыхания ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦органы пищеварения ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦печень ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦селезенка ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦почки ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦результаты лабора- ¦ ¦
¦торных исследований¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦результаты рентге- ¦ ¦
¦нологического об- ¦ ¦
¦следования ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦данные электрокар- ¦ ¦
¦диографии ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦ДИАГНОЗ: ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, фа- ¦ ¦
¦милия и инициалы ¦ ¦
¦врача-специалиста ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦6. Данные исследо- ¦ ¦
¦вания нервной сис- ¦ ¦
¦темы: ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦жалобы и анамнез ¦ ¦
¦(травмы, психотрав-¦ ¦
¦мы, припадки, обмо-¦ ¦
¦роки, невротические¦ ¦
¦явления в детстве, ¦ ¦
¦нервные заболевания¦ ¦
¦и инфекции нервной ¦ ¦
¦системы) ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦наследственность ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦черепно-мозговые ¦ ¦
¦нервы ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦двигательная сфера ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦рефлексы ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦чувствительность ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦вегетативная нерв- ¦ ¦
¦ная система ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦особенности психики¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦другие исследования¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦ДИАГНОЗ: ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, фа- ¦ ¦
¦милия и инициалы ¦ ¦
¦врача-специалиста ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦7. Психиатр: ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦восприятие ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦интеллектуально- ¦ ¦
¦мнестическая сфера ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦эмоционально-воле- ¦ ¦
¦вая сфера ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦ДИАГНОЗ: ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Заключение: ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, фа- ¦ ¦
¦милия и инициалы ¦ ¦
¦врача-специалиста ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦8. Данные дермато- ¦ ¦
¦венерологического ¦ ¦
¦исследования: ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦жалобы и анамнез ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦кожные покровы и ¦ ¦
¦слизистые оболочки ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦ДИАГНОЗ: ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, фа- ¦ ¦
¦милия и инициалы ¦ ¦
¦врача-специалиста ¦ ¦
+-------------------+--------------------T---------------------------+
¦9. Данные исследо- ¦ правый ¦ левый ¦
¦вания органа зре- ¦ глаз ¦ глаз ¦
¦ния: ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
¦жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
¦острота зрения без ¦ ¦ ¦
¦коррекции ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
¦острота зрения с ¦ ¦ ¦
¦коррекцией ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
¦рефракция скиаско- ¦ ¦ ¦
¦пическая ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
¦ближайшая точка яс-¦ ¦ ¦
¦ного зрения ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
¦веки и конъюнктива ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
¦слезные пути ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
¦оптические среды ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
¦глазное дно ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
¦зрачки и их реакция¦ ¦ ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
¦цветоощущение (не ¦ ¦
¦различает таблицы ¦ ¦
¦NNo.) ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦бинокулярное зрение¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦ДИАГНОЗ: ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, фа- ¦ ¦
¦милия и инициалы ¦ ¦
¦врача-специалиста ¦ ¦
+-------------------+--------------------T---------------------------+
¦10. Данные исследо-¦ справа ¦ слева ¦
¦вания ЛОР-органов: ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
¦жалобы и анамнез ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦дефекты речи ¦ ¦
+-------------------+--------------------T---------------------------+
¦носовое дыхание ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
¦обоняние ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
¦острота слуха на ¦ ¦ ¦
¦шепотную речь ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
¦барофункция ушей ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
¦функция вестибуляр-¦ ¦
¦ного аппарата ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦рентгенография при-¦ ¦
¦даточных пазух носа¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦ДИАГНОЗ: ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, фа- ¦ ¦
¦милия и инициалы ¦ ¦
¦врача-специалиста ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦11. Данные исследо-¦ ¦
¦вания зубов и по- ¦ ¦
¦лости рта: ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦жалобы и анамнез ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦прикус ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦слизистая полости ¦ ¦
¦рта ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦десны ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦зубы ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦ДИАГНОЗ: ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, фа- ¦ ¦
¦милия и инициалы ¦ ¦
¦врача-специалиста ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦12. Данные обследо-¦ ¦
¦вания другими вра- ¦ ¦
¦чами: ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦результаты обследо-¦ ¦
¦вания ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ДИАГНОЗ: ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, фа- ¦ ¦
¦милия и инициалы ¦ ¦
¦врача-специалиста ¦ ¦
L-------------------+-------------------------------------------------
8. Заключение военно-врачебной комиссии:
______________________________________________________________________
(указать полное наименование ВВК)
ДИАГНОЗ:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
На основании статьи __ графы __ Расписания болезней и ТДТ (приложение
к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденное Постановлением
Правительства Российской Федерации от 25.02.2003 No. 123) ____________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Председатель комиссии
М.П. _______________________________________________________________
Секретарь
_______________________________________________________________
"__"__________ 20__ года
Почтовый адрес лечебного учреждения (телефон, факс) __________________