КАРТА МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ПОСТУПАЮЩЕГО НА УЧЕБУ

Приложение 5
к Инструкции,
утв. Приказом Минюста РФ
от 26.08.2003 No. 206
Место для
фотокарточки
(гербовая печать отдела
кадров, ВВК)
КАРТА No. ___
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ПОСТУПАЮЩЕГО НА УЧЕБУ
I. Паспортные данные
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
(для лиц рядового и начальствующего
______________________________________________________________________
состава - специальное звание)
2. Год рождения _____ 3. Постоянное место жительства (адрес)
______________________________________________________________________
4. Наименование образовательного учреждения, куда поступает
кандидат _____________________________________________________________
II. Медицинская часть
---------------------------------------T-----------------------------¬
¦ ¦ Освидетельствование ¦
¦ +---------------T-------------+
¦ ¦Предварительное¦Окончательное¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦5. Жалобы и анамнез. ¦ ¦ ¦
¦ Сведения о непереносимости (по- ¦ ¦ ¦
¦ вышенной чувствительности) ме- ¦ ¦ ¦
¦ дикаментозных средств и других ¦ ¦ ¦
¦ веществ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦6. Перенесенные болезни и травмы ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦7. Флюорографические и рентгеноло- ¦ ¦ ¦
¦ гические исследования ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦8. Лабораторные исследования ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦9. ЭКГ исследование ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦10. Другие исследования ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦11. Антропометрические данные: ¦ ¦ ¦
¦ Рост/масса тела ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦ Окружность груди ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦ Спирометрия ¦ ¦ ¦
+------------T-------------------------+------T--------+------T------+
¦Динамометрия¦Ручная ¦правая¦ левая ¦правая¦левая ¦
¦ ¦ ¦кисть ¦ кисть ¦кисть ¦кисть ¦
¦ ¦ +------+--------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------+------+--------+------+------+
¦ ¦Становая ¦ ¦ ¦
+------------+-------------------------+---------------+-------------+
¦12. Хирург ¦ ¦ ¦
¦ Общее физическое развитие ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦ Кожа и видимые слизистые ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦ Лимфатические узлы ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦ Костно-мышечная система ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦ Периферические сосуды ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦ Мочеполовая система ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦ Анус и прямая кишка ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦13. Терапевт ¦ ¦ ¦
¦ Эндокринная система ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦ Сердечно-сосудистая система ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---T----T------+---T----T----+
¦ Функциональная проба ¦В ¦Пос-¦Через ¦В ¦Пос-¦Че- ¦
¦ ¦по-¦ле ¦2 ми- ¦по-¦ле ¦рез ¦
¦ ¦кое¦наг-¦нуты ¦кое¦наг-¦2 ¦
¦ ¦ ¦руз-¦ ¦ ¦руз-¦ми- ¦
¦ ¦ ¦ки ¦ ¦ ¦ки ¦нуты¦
+--------------------------------------+---+----+------+---+----+----+
¦ пульс в минуту ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦ артериальное давление ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦ Органы дыхания ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦ Органы пищеварения ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦ Почки ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦ Селезенка ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦14. Невропатолог ¦ ¦ ¦
¦ Черепно-мозговые нервы ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦ Двигательная сфера ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦ Рефлексы ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦ Чувствительность ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦ Вегетативная нервная система ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦15. Психиатр ¦ ¦ ¦
¦ Восприятие ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦ Интеллектуально-мнестическая ¦ ¦ ¦
¦ сфера ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦ Эмоционально-волевая сфера ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+------T--------+------T------+
¦16. Офтальмолог ¦правый¦ левый ¦правый¦левый ¦
¦ ¦ глаз ¦ глаз ¦ глаз ¦глаз ¦
+--------------------------------------+------+--------+------+------+
¦ Цветоощущение ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦ Острота зрения без коррекции ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦ Острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦ Рефракция скиаскопически ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦ Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+------T--------+------T------+
¦ Ближайшая точка ясного зрения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+------+--------+------+------+
¦ Слезные пути ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+------T--------+------T------+
¦ Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+------+--------+------+------+
¦ Положение и подвижность глазных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ яблок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+------+--------+------+------+
¦ Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+------+--------+------+------+
¦ Оптические среды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+------+--------+------+------+
¦ Глазное дно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+------+--------+------+------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦17. Оториноларинголог ¦ ¦ ¦
¦ Речь ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+------T--------+------T------+
¦ Носовое дыхание ¦справа¦ слева ¦справа¦слева ¦
+--------------------------------------+------+--------+------+------+
¦ Обоняние ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+------T--------+------T------+
¦ Шепотная речь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+------+--------+------+------+
¦ Барофункция уха ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+------+--------+------+------+
¦ Функция вестибулярного аппарата ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦18. Стоматолог ¦ ¦ ¦
¦ Прикус ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦ Слизистая полости рта ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦ Зубы ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦ Десны ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦19. Дерматовенеролог ¦ ¦ ¦
¦ Данные осмотра ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦20. Гинеколог ¦ ¦ ¦
¦ Данные осмотра ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+-------------+
¦21. Другие врачи-специалисты ¦ ¦ ¦
L--------------------------------------+---------------+--------------
III. Заключения ВВК
22. Предварительное медицинское освидетельствование __________________
______________________________________________________________________
(указать полное наименование военно-врачебной комиссии)
Заключение No. ___ от "__"________________ 200_ г.
Диагноз ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
На основании статьи ________________ графы __ Расписания болезней
и ТДТ (приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом Минюста
России от "__"___________ 2003 г. No. ____ - нужное записать) ________
(заключение о годности (негодности))
______________________________________________________________________
к поступлению в ______________________________________________________
(указать наименование образовательного
______________________________________________________________________
учреждения, факультет)
Председатель комиссии ___________________________
М.П. (специальное звание,
подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии ______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Адрес комиссии _______________________________________________________
______________________________________________________________________
23. Окончательное медицинское освидетельствование ВВК ________________
______________________________________________________________________
(наименование образовательного учреждения)
Заключение No. ___ от "__"__________ 200_ г.
Диагноз ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
На основании статьи __________ графы __ Расписания болезней и ТДТ
(приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом Минюста России
от "__"__________ 2003 г. No. ____ - нужное записать) ________________
______________________________________________________________________
(заключение о годности (негодности))
к поступлению в ______________________________________________________
(указать наименование образовательного
______________________________________________________________________
учреждения, факультет)
Председатель комиссии ___________________________
М.П. (специальное звание,
подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии ______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Адрес комиссии _______________________________________________________
______________________________________________________________________
24. Контрольное медицинское освидетельствование лиц, признанных
негодными к поступлению на учебу _____________________________________
______________________________________________________________________
(указать полное наименование военно-врачебной комиссии)
Заключение No. ___ от "__"______________ 200_ г.
Диагноз ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
На основании статьи _________ графы ___ Расписания болезней и ТДТ
(приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом Минюста России
от "__"__________ 2003 г. No. ____ - нужное записать) ________________
______________________________________________________________________
(заключение о годности (негодности))
к поступлению в ______________________________________________________
(указать наименование образовательного
______________________________________________________________________
учреждения, факультет)
Заключение ВВК _______________________________________________________
(указать наименование образовательного
________________________________ No. ___ от "__"______________ 200_ г.
учреждения)
утверждается, не утверждается (нужное записать): _____________________
Председатель комиссии ___________________________
М.П. (специальное звание,
подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии ______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Адрес комиссии _______________________________________________________
______________________________________________________________________
Примечание. В случае признания кандидата при окончательном
освидетельствовании негодным к поступлению на учебу и утверждении
этого решения вышестоящей военно-врачебной комиссией по результатам
контрольного освидетельствования образовательное учреждение возвращает
эту карту с данными освидетельствования и заключением вышестоящей ВВК
в военно-врачебную комиссию, проводившую предварительное
освидетельствование.