КАРТА ИЗУЧЕНИЯ ПРИЧИН НЕОБОСНОВАННОГО ПРИЗЫВА ГРАЖДАНИНА НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ

Приложение No. 9
к Инструкции (п. 127)
КАРТА
ИЗУЧЕНИЯ ПРИЧИН НЕОБОСНОВАННОГО ПРИЗЫВА ГРАЖДАНИНА
НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ
Раздел I
(заполняется ВВК военного округа по месту призыва
гражданина на военную службу)
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения ________________________
______________________________________________________________________
2. Месяц и год призыва на военную службу ________________________
______________________________________________________________________
3. Военный комиссариат __________________________________________
(указать субъект Российской Федерации,
город, район призыва)
______________________________________________________________________
4. Свидетельство о болезни No. ___ от "___"___________ 20__ г.,
утвержденное ________ ВВК _____________________________________ округа
5. Диагноз (по-русски) __________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6. Заключение ВВК, на основании которого гражданин был уволен с
военной службы _______________________________________________________
______________________________________________________________________
(указать статью, графу расписания болезней, заключение
______________________________________________________________________
ВВК о категории
______________________________________________________________________
годности к военной службе и причинной связи
______________________________________________________________________
увечья (ранения, травмы,
______________________________________________________________________
контузии), заболевания)
______________________________________________________________________
Председатель комиссии ___________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
"___"_________ 200_ г.
Раздел II
(заполняется врачом (фельдшером) военного
комиссариата района, города без районного деления,
иного муниципального образования совместно
со специалистами муниципального
учреждения здравоохранения)
---------------T--------------T-------------T------------T-----------¬
¦ ¦За период на- ¦При первона- ¦При призыве ¦При меди- ¦
¦ ¦блюдения в ¦чальной пос- ¦на военную ¦цинском ¦
¦ ¦подростковом ¦тановке на ¦ службу ¦осмотре на ¦
¦ ¦возрасте ¦воинский ¦ ¦сборном ¦
¦ ¦ ¦учет ¦ ¦пункте ¦
+--------------+--------------+-------------+------------+-----------+
¦ Жалобы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+--------------+-------------+------------+-----------+
¦ Анамнез ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+--------------+-------------+------------+-----------+
¦ Данные объек-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тивного иссле-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+--------------+-------------+------------+-----------+
¦ Результаты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инструменталь-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ных и других ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦исследований ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+--------------+-------------+------------+-----------+
¦ Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+--------------+-------------+------------+------------
Раздел III
(заполняется ВВК военного комиссариата субъекта
Российской Федерации)
Мнение ВВК военного комиссариата субъекта Российской Федерации об обоснованности призыва гражданина на военную службу:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Председатель комиссии ___________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
"___"________ 200_ г.