КАРТА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РЕБЕНКА. ФОРМА no. 030-Д/У

Приложение No. 1
к Приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 9 декабря 2004 г. No. 310
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД __________
и социального развития Код учреждения по ОКПО _____
Российской Федерации
Медицинская документация
Учреждение: детская п-ка No. _ Форма No. 030-Д/у
детское отд. п-ки No. ________ Утверждена Приказом
детское отд. больницы No. ____ Министерства здравоохранения
др. учреждение _______________ и социального развития
______________________________ Российской Федерации
Наименование учреждения от 9 декабря 2004 г. No. 310
Адрес: город (район) _________
КАРТА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РЕБЕНКА
Дата заполнения ________
1. Фамилия, имя, отчество: ___________________________________
2. Дата рождения: _________________
3. Пол: мужской, женский
4. Этническая принадлежность ________________________
5. Место проживания: республика/область/край/автономный
(нужное подчеркнуть)
округ/автономная область/ ________________________________________
район ________________________________________ город/поселок/село/
(нужное подчеркнуть)
деревня __________________________________________________________
улица, дом, квартира _____________________________________________
6. Временно проживает в данном населенном пункте: нет, да
7. Место воспитания (пребывания) ребенка: семья, дом ребенка,
детский дом, специальный (вспомогательный) детский дом, детский
дом-интернат, социальный приют, колония для несовершеннолетних,
другое место _______________________________
8. Посещает дошкольное образовательное учреждение: нет; да
(ясли, детский сад, ясли-сад)
(нужное подчеркнуть)
9. Учится: общеобразовательное учреждение (школа, колледж,
(нужное подчеркнуть)
гимназия и т.п.); школа-интернат, школа при воинской части,
специальное учреждение для воспитанников с отклонениями в
развитии, учреждение начального или среднего профессионального
образования, другое место обучения _______________________________
10. Не учится: по состоянию здоровья, по социальным причинам
(нужное подчеркнуть)
11. Работает: нет; да (нужное подчеркнуть)
12. Оценка физического развития: масса (кг) ____; рост (см)
____; нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы
тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть)
13. Оценка психического развития (состояния):
13.1. Психомоторная сфера: норма, отклонение
13.2. Интеллект: норма, отклонение
13.3. Эмоционально-вегетативная сфера: норма, отклонение
14. Состояние здоровья до проведения настоящего диспансерного
обследования: здоров, болен
(код по МКБ-10)
14.1. Диагноз ________________________________________________
14.2. Диагноз ________________________________________________
14.3. Диагноз ________________________________________________
14.4. Диагноз ________________________________________________
14.5. Диагноз ________________________________________________
15. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего
диспансерного обследования: здоров, болен
(код по МКБ-10)
15.1. Диагноз ________________________________________________
(Функциональные отклонения или хроническое заболевание.
Диагноз предварительный или уточненный. Диспансерный
учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное
подчеркнуть)
15.2. Диагноз ________________________________________________
(Функциональные отклонения или хроническое заболевание.
Диагноз предварительный или уточненный. Диспансерный
учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное
подчеркнуть)
15.3. Диагноз ________________________________________________
(Функциональные отклонения или хроническое заболевание.
Диагноз предварительный или уточненный. Диспансерный
учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное
подчеркнуть)
15.4. Диагноз ________________________________________________
(Функциональные отклонения или хроническое заболевание.
Диагноз предварительный или уточненный. Диспансерный
учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное
подчеркнуть)
15.5. Диагноз ________________________________________________
(Функциональные отклонения или хроническое заболевание.
Диагноз предварительный или уточненный. Диспансерный
учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное
подчеркнуть)
16. Инвалидность: нет, с рождения, приобретенная
(нужное подчеркнуть)
17. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:
(Некоторые инфекционные и паразитарные (из них: туберкулез).
Новообразования. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные
нарушения, вовлекающие иммунный механизм. Болезни эндокринной
системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (из них:
сахарный диабет). Психические расстройства и расстройства
поведения (из них: умственная отсталость). Болезни нервной системы
(из них: церебральный паралич и др. паралитические синдромы).
Болезни глаза и его придаточного аппарата. Болезни уха и
сосцевидного отростка. Болезни системы кровообращения. Болезни
органов дыхания (из них: астма, астматический статус). Болезни
органов пищеварения. Болезни кожи и подкожной клетчатки. Болезни
костно-мышечной системы и соединительной ткани. Болезни
мочеполовой системы. Отдельные состояния, возникающие в
перинатальном периоде. Врожденные аномалии (из них: аномалии
нервной системы, системы кровообращения). Последствия травм,
отравлений и других воздействий внешних причин)
(нужное подчеркнуть)
18. Относится к категории часто и длительно болеющих детей:
да, нет (нужное подчеркнуть)
19. Группа здоровья: I, II, III, IV, V
(нужное подчеркнуть)
20. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные
мероприятия в связи с заболеванием:
20.1. Диагноз, код по МКБ-10 ________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в
круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
20.2. Диагноз, код по МКБ-10 ________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в
круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
20.3. Диагноз, код по МКБ-10 ________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в
круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
20.4. Диагноз, код по МКБ-10 ________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в
круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
20.5. Диагноз, код по МКБ-10 ________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в
круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
21. Рекомендации по дальнейшему лечению в связи с
заболеванием:
21.1. Диагноз, код по МКБ-10 ________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в
круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
21.2. Диагноз, код по МКБ-10 ________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в
круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
21.3. Диагноз, код по МКБ-10 ________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в
круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
21.4. Диагноз, код по МКБ-10 ________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в
круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
21.5. Диагноз, код по МКБ-10 ________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в
круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
22. Потребность в медико-педагогической коррекции в
образовательном учреждении: не нуждается, нуждается
(нужное подчеркнуть)
Врач-педиатр (Ф.И.О.) ________ подпись __________ Формат А4