КАРТА БОЛЬНОГО, ЛЕЧАЩЕГОСЯ В ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ (КАБИНЕТЕ)

Приложение No. 6
к Инструкции об организации
медицинского обслуживания,
противоэпидемических и
санитарно-гигиенических мероприятий
в психоневрологических интернатах
Здравоохр. учетн. ф. No. 44
СССР ---------------------------
Министерство здравоохранения Утверждена Министерством
______________________________ здравоохранения СССР
(название лечучреждения) 16 июля 1954 года
__________________________________________
(фамилия врача или название лечучреждения,
направившего больного)
КАРТА Назначение процедуры
БОЛЬНОГО, ЛЕЧАЩЕГОСЯ
В ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ----T----------T-------T---------T-----¬
ОТДЕЛЕНИИ (КАБИНЕТЕ) ¦Да-¦Наименова-¦Коли- ¦Продолжи-¦Дози-¦
¦та ¦вание наз-¦чество ¦тельность¦ровка¦
Фамилия, и., о. _____________ ¦ ¦наченной ¦проце- ¦процедур ¦ ¦
_____________________________ ¦ ¦процедуры ¦дур ¦ ¦ ¦
История болезни No. _________ +---+----------+-------+---------+-----+
Диагноз а) основной _________ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
_____________________________ L---+----------+-------+---------+------
_____________________________
б) сопутствующий ____________
_____________________________ Рисунок
_____________________________
Заболевание, по поводу
которого больной
направлен в кабинет
физиотерапии ________________
_____________________________
_____________________________
Виды лечения, назначенные
больному, помимо
физиотерапии ________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
Оборот
Учет отпущенных процедур
------T-------------T-------T-----T-----T--------------T-------T-----¬
¦Дата ¦ Название ¦Продол-¦Дози-¦Дата ¦ Название ¦Продол-¦Дози-¦
¦отпу-¦ процедуры ¦житель-¦ровка¦отпу-¦ процедуры ¦житель-¦ровка¦
¦ска ¦ ¦ность ¦ ¦ска ¦ ¦ность ¦ ¦
+-----+-------------+-------+-----+-----+--------------+-------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+-------------+-------+-----+-----+--------------+-------+------
Результаты лечения ___________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Врач физиотерапевт ____________________________